陸妍楠 黎瑞儀 蔣邦好 蘇渙新

廣東省廣州市番禺中心醫(yī)院普通外科 511400

結(jié)直腸癌發(fā)病率和病死率在世界范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢，相當一部分患者首發(fā)癥狀為急性腸梗阻，常規(guī)的手術(shù)方法是分期手術(shù)。經(jīng)內(nèi)鏡下腸梗阻導(dǎo)管置入治療梗阻性左結(jié)直腸癌是國內(nèi)近幾年開展的新技術(shù)，能有效地緩解患者的梗阻癥狀，進而達到實施一次根治性手術(shù)的目的［1］。2007年8月－2010年6月，我院共收治梗阻性左半結(jié)直腸癌患者45例，對其中22例實施經(jīng)肛門置入腸梗阻導(dǎo)管減壓，行腸道準備，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年8月－2010年6月，我院共收治梗阻性左半結(jié)直腸癌患者45例，放置導(dǎo)管的患者22例，男12例，女10例，年齡39～82歲，中位年齡62歲，1例為降結(jié)腸癌，11例為乙狀結(jié)腸癌，9例為直腸癌，1例為直乙交界處癌，見表1。

1.2 置管方法 選擇CLINY經(jīng)肛插入型腸梗阻導(dǎo)管（直徑7.3mm，長度120cm，Create公司），經(jīng)腸鏡放置導(dǎo)絲，在X線透視下經(jīng)鉗道沿導(dǎo)絲插入擴張器，通過狹窄部位，將導(dǎo)絲及擴張器保持原位，退出腸鏡，沿擴張器將腸梗阻導(dǎo)管插入，使氣囊部分通過狹窄部，向氣囊注入30～45ml蒸餾水。氣囊擴張后，確認氣囊確實擴張于狹窄部（減壓導(dǎo)管無法撥出），將Y腔接頭單腔接到減壓導(dǎo)管接口上。Y腔接頭進口端注入300ml溫鹽水，Y腔接頭引流端接負壓吸引器，盡可能對膨脹的腸管進行減壓。

表1 患者的一般情況

1.3 沖洗方法 “Y”型接頭沖洗端接一次性灌腸袋，引流端接引流袋（低于床緣），灌洗液選用38～41℃的生理鹽水，根據(jù)大便稠稀程度，置管后第1天沖洗1次／1～2h，沖洗量250～500ml／次，加液狀石蠟20～50ml。沖洗時先關(guān)閉引流端，打開沖洗端，當?shù)嗡贉p慢或停止時，再關(guān)閉沖洗端，放開引流端，間斷接負壓吸引，引出腸內(nèi)容物。第2天以后根據(jù)腸道清潔程度調(diào)整沖洗的量及頻度。如此反復(fù)達到減壓沖洗的目的。

1.4 觀察指標 腸梗阻緩解率、腹圍和引流量。

2 置管后的護理

2.1 一般護理 患者留置腸梗阻導(dǎo)管返回病房后，護士對患者進行常規(guī)的生命體征測量及腹部情況（腹痛、腹脹、腹圍）的評估，接引流袋。觀察引流袋內(nèi)排氣排便的情況，并做好記錄。妥善固定引流管，防止脫開。

2.2 導(dǎo)管護理

2.2.1 妥善固定導(dǎo)管?；颊咝g(shù)畢返回病房，護士應(yīng)仔細查看導(dǎo)管外露肛門處，做好標記，防止導(dǎo)管脫出或深入，并向患者及家屬做導(dǎo)管的自護知識指導(dǎo)，床上翻身時勿用力過猛，避免造成氣囊移位或破裂。患者最好采用右側(cè)臥位或斜坡臥位，以減少對氣囊的壓迫，防止導(dǎo)管打折扭曲。

2.2.2 堵管的處理。液體流入不暢的處理：（1）沖洗液面高度過低?？烧{(diào)節(jié)輸液架高度，一般液面高于床面45～60cm 左右［2］。（2）患者體位造成導(dǎo)管內(nèi)側(cè)孔被腸壁附著或糞便堵塞。可輕捻導(dǎo)管或讓患者更換體位，并用手輕輕按摩腹部。引流袋內(nèi)容物引流不暢的處理：（1）沖洗液入量不足，患者腸腔內(nèi)壓力減小。在沖洗的初期因腸腔糞便干結(jié)，吸收了大量的液體，故引流量常少于入量，可適當?shù)脑黾記_洗量。（2）糞便過于黏稠，Y腔接口處被糞渣堵住：拔下Y型管，用50ml注射器抽取生理鹽水注入導(dǎo)管后再抽吸。（4）導(dǎo)管打折，扭曲，理順管道。

2.3 沖洗護理

2.3.1 觀察腹部情況：沖洗前嚴格查對，告知患者沖洗流程。沖洗開始后隨時觀察其腹部情況。詢問患者的自我感覺。有無腹痛、進行性腹脹癥狀，觀察導(dǎo)管內(nèi)引流物的顏色，特別注意有無血性引流液。

2.3.2 詳細記錄入量和出量：第1次沖洗引出量往往與進水量不成正比，原因：（1）灌洗液被糞便吸收、軟化糞塊；（2）糞便干硬不易引出。同樣方法，灌洗1～2次／d，持續(xù)3～4d，在沖洗的過程中要耐心，必須將大便軟化成泥狀才能從導(dǎo)管排出。開始時糞塊硬結(jié)，引出困難，應(yīng)輕輕轉(zhuǎn)動管道，讓進水分布均勻，第1天不急于全部引出，讓潴留水分充分軟化糞便，逐漸會發(fā)現(xiàn)每天引出量增加，腸腔逐漸通暢。

2.3.3 使用輸液加溫器：正常情況下沖洗液溫度低于室溫，即＜25℃，而正常直腸溫度為37.5℃［3］。長時間沖洗易使患者丟失體溫及熱量［4］，致腹部和全身不適。且易導(dǎo)致腸痙攣，影響沖洗效果。筆者采用輸液加溫器，夾在沖洗管近端對沖洗液持續(xù)加溫。預(yù)防了沖洗液對腸道和機體產(chǎn)生的不良影響［5］。

2.4 導(dǎo)管并發(fā)癥的觀察 包括出血、腸穿孔、穿孔所致腹腔感染、導(dǎo)管減壓時的腸管壞死等［6］。應(yīng)加強巡視，監(jiān)測生命體征的變化。注意觀察腹痛、腹脹有無進行性加重，引流液的顏色、性狀等，特別注意有無血性液體流出。

2.5 心理護理 置管期間，患者多擔心導(dǎo)管脫出，同時頻繁沖洗易致其心情較煩躁。護理人員應(yīng)針對患者心理，向其講解導(dǎo)管構(gòu)造、沖洗的重要性，打消其顧慮，消除負面情緒。在癥狀緩解的情況下，指導(dǎo)患者可于清晨在床邊輕微活動，站立5～10min／次。

3 結(jié)果

計劃行腸梗阻導(dǎo)管減壓的患者共22例，有17例成功放置導(dǎo)管并成功實施減壓引流，詳見表2。

表2 置管后腸梗阻緩解率、腹圍、引流量的變化（）

表2 置管后腸梗阻緩解率、腹圍、引流量的變化（）

第1天 第3天腸梗阻緩解率〔n（%）〕 12（54.5） 15（68.2）腹圍（cm） 94±5 85±4凈引流量（腸氣＋糞水）（L） 1.6±0.32.4±1

4 討論

梗阻性左半結(jié)直腸癌傳統(tǒng)的治療是分期手術(shù)，其缺點是住院時間長，費用多，難以達到根治。國內(nèi)外有學(xué)者嘗試用術(shù)中灌洗等方法以期實施一期手術(shù)，但術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥高發(fā)，未能成為同行廣泛接受的理想方法。經(jīng)內(nèi)鏡下腸梗阻導(dǎo)管置入治療梗阻性左結(jié)直腸癌是國內(nèi)近幾年開展的新技術(shù)，能在術(shù)前有效地緩解患者的梗阻癥狀，為改善患者全身狀況贏得時間，進而達到實施一次根治性手術(shù)的目的［1］。導(dǎo)管置入后處理主要由護士完成，為保證這項工作的專業(yè)化，筆者成立了腸梗阻導(dǎo)管護理小組?？偨Y(jié)經(jīng)驗，認為有以下幾個關(guān)鍵點：（1）腹部情況觀察。腹痛、腹脹癥狀是否緩解是判斷置管效果的最直接依據(jù)，若出現(xiàn)劇烈腹痛，要考慮到腸梗阻轉(zhuǎn)為腸絞窄或腸穿孔，應(yīng)立即向醫(yī)生匯報。（2）保持導(dǎo)管通暢是減壓成功的關(guān)鍵。堵管通常發(fā)生在置管后第1天，成糊狀的大便較易排出，而成塊的糞便較難排出，筆者采取灌入鹽水后保留2～3h，囑患者在床上反復(fù)翻身，并口服或注入液狀石蠟，促進糞便軟化稀化，可以大提高引流效率。（3）調(diào)整好沖洗液及負壓吸引的壓力。當引流不暢時，切不可盲目沖洗，以免使腸腔內(nèi)壓力過高，血運障礙，導(dǎo)致腸管壞死。（4）向患者仔細講明置管的作用和原理，并進行心理護理，可增加減壓效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生?；颊叻磸?fù)調(diào)整體位，避免壓迫減壓管，可減少阻管的發(fā)生。

總之，腸梗阻導(dǎo)管不僅能有效緩解了患者的梗阻癥狀，也避免了急診外科手術(shù)，使外科醫(yī)生能對患者情況全面評估和判斷后采取最佳的治療方案，為急性結(jié)、直腸梗阻提供了一種新的治療途徑。

［1］ 姚禮慶，鐘蕓詩，等.經(jīng)腸鏡導(dǎo)管減壓術(shù)在急性低位結(jié)直腸梗阻中的應(yīng)用〔J〕.中華消化內(nèi)鏡雜志，2006，23（5）：325－328.

［2］ 康俊鳳，林陶玉，韓瑞.影響清潔灌腸效果因素的探討〔J〕.農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2007，29（4）：319－320.

［3］ 崔焱.護理學(xué)基礎(chǔ)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：209.

［4］ 徐鵬，劉純燕.加溫輸液在圍手術(shù)期的進展〔J〕.國外醫(yī)學(xué)護理學(xué)分冊，2005，24（9）：12.

［5］ 魯桂鳴，朱江，顏芮，等.生理鹽水腸道沖洗輔助治療真菌性腸炎效果觀察〔J〕.護理學(xué)雜志，2006，21（21）：7－8.

［6］ 王萍，徐美東，鐘蕓詩，等.急性結(jié)直腸癌性梗阻內(nèi)鏡治療的操作配合與護理〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志，2006，12（11）：1223－1225.