趙偉剛 劉鶴松 趙自然*

（1 吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000；2 吉林大學第一醫(yī)院，吉林 長春 130021）

隨著社會老齡化的發(fā)展，老年人股骨頸骨折的發(fā)生率日漸增多。股骨頸是老年人骨折最常見部位之一，臨床手術(shù)治療時，常用有內(nèi)固定、人工股骨頭置換和人工全髖關(guān)節(jié)置換等3種方法。但是，內(nèi)固定存在骨折不愈合和遠期股骨頭壞死的缺陷，人工關(guān)節(jié)置換可以避免之。老年人出現(xiàn)的很多各系統(tǒng)疾患，易造成骨折的發(fā)生，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓病、肺炎、心腦血管病、尿路感染等。這些疾患可以增加手術(shù)風險。因此，為避免手術(shù)風險，滿足基本生活需求，要盡可能選擇簡單的手術(shù)術(shù)式。吉林省白城市醫(yī)院骨科自2004年7月至2010年6月，采用了人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折30例，取得了良好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男性11例，女性19例。年齡在70～86歲，平均（77.5±5.0）歲。從發(fā)病原因看，27例為跌倒致傷，3例為車禍致傷；新鮮骨折26例，陳舊性骨折骨不愈合4例。從合并癥看，11例心電圖出現(xiàn)異常，9例合并高血壓病，5例合并糖尿病，4例合并慢性支氣管炎，2例合并肺氣腫2例合并冠心病，2例合并腦血管意外后遺癥，1例合并老年性癡呆。入院后患肢行皮牽引術(shù)，在最短的時間內(nèi)行各項術(shù)前檢查。針對患者傷前合并癥及術(shù)前檢查異常的個體化特征，及時請相關(guān)科室對合并癥進行會診，并制定個性化治療方案。其中，使高血壓患者血壓＜160/90mmHg，糖尿病患者血糖＜8.4mmol/L。同時，經(jīng)過手術(shù)前評估，在無絕對手術(shù)禁忌證時盡早行手術(shù)治療。本組病例手術(shù)均在入院后3～5d施行。

1.2 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外或全麻的麻醉方法。使患者采用健側(cè)臥位，手術(shù)切口全部為髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口。常規(guī)方法顯露并切開髖關(guān)節(jié)囊，將股骨頭取出，用電鋸在股骨小轉(zhuǎn)子上方約1.5cm處將股骨頸截斷，近端股骨顯露后，銼磨股骨髓腔（依次用小號到大號的髓腔銼），試模，選擇適合的假體，用骨水泥槍將骨水泥注射至骨髓腔，將股骨假體植入其中，將雙極股骨頭安裝上，復位關(guān)節(jié)，頭臼匹配后，局部沖洗，放置1根引流管于創(chuàng)口內(nèi)，依次閉合切口，手術(shù)完畢。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢保持中立、外展、外旋位，將軟枕放置在兩腿之間，避免患肢內(nèi)收內(nèi)旋。為避免感染的發(fā)生，手術(shù)開始前30min靜滴抗生素，術(shù)后繼續(xù)使用5～7d。為預防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后每天皮下注射5000U低分子肝素鈣，連用7～12d。1～2d后拔除引流管。術(shù)后第1d指導患者訓練踝關(guān)節(jié)主動伸屈和股四頭肌等長收縮活動，第2d起行訓練患肢主動功能活動，1周后可床邊站立，在助行器輔助下或家人攙扶下訓練緩慢行走，2周后訓練扶雙拐下地活動，以促使患者早日康復。

1.4 療效判斷標準

按Harris評分標準[1]：優(yōu)90分～100分；良80分～89分；可70分～79分；差70分以下。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果的觀察

本組30例患者均獲得隨訪，時間為6個月～5年，本組30例患者優(yōu)20例，良7例，可2例，差1例，優(yōu)良率為95.7%。隨訪X線片示髖臼外緣增生1例，髖臼底明顯磨損1例，無假體下沉，無股骨上段劈裂及假體松動。1例患者手術(shù)前后的比較見圖1和圖2。

圖1 術(shù)前片

圖2 術(shù)后片

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

1例腦栓塞后遺癥術(shù)后第2d再次出現(xiàn)新的梗死病變，經(jīng)內(nèi)科治療4周病情穩(wěn)定出院。下肢深部靜脈栓塞1例，發(fā)生在患肢小腿，經(jīng)抬高患肢溶栓藥物治療痊愈。

3 討 論

老年股骨頸骨折是骨科常見病和多發(fā)病之一。骨折后，如何使老年患者病情盡快恢復，降低和減少并發(fā)癥的出現(xiàn)率和病死率，是骨科醫(yī)生需要解決的一個難題。以往采用的保守治療或各種內(nèi)固定手術(shù)法，但因病程長，長期臥床后易并發(fā)褥瘡、肺部和泌尿系統(tǒng)的感染等，骨不連和股骨頭壞死的出現(xiàn)率較高，限制了其臨床應(yīng)用。盡管麻醉和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，提高了高齡患者手術(shù)的安全性。

隨著人工關(guān)節(jié)材料、工藝、技術(shù)的成熟和發(fā)展，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)廣泛應(yīng)用于老年股骨頸骨折患者。國內(nèi)的研究表明[2]，治療老年股骨頸骨折首選的治療方法是人工關(guān)節(jié)置換，因其能減少并發(fā)癥的發(fā)生，大幅度降低病死率，能使患者早期下床活動，早日恢復生活自理能力。確實，老年股骨頸骨折患者大多合并多種慢性疾患，但只要有積極的圍手術(shù)期處理做保證，患者一般均能順利治愈。所以，從目前的醫(yī)療技術(shù)水平來看，年齡已不再成為手術(shù)禁忌。也正如此，只要無其他明顯手術(shù)禁忌，術(shù)前做好全面系統(tǒng)的檢查和有效的內(nèi)科治療，宜早期施行人工股骨頭置換術(shù)。只要加強術(shù)中、術(shù)后監(jiān)護，一般可安全渡過圍術(shù)期，保證其身心健康。

老年股骨頸骨折發(fā)生的因素之一是骨質(zhì)疏松，如果發(fā)生骨折一般生活不能自理，會使患者出現(xiàn)較大的心理和精神方面的創(chuàng)傷和痛苦。同時，長期臥床并發(fā)褥瘡、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等，不僅帶來高額的醫(yī)療費用，還可以增加病死率。人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折，優(yōu)勢在于快速恢復髖關(guān)節(jié)功能、早期下床活動、降低各種并發(fā)癥的出現(xiàn)率等。麻醉和手術(shù)前應(yīng)擴充血容量，采用對機體生理少干擾、少并發(fā)癥的持續(xù)硬膜外麻醉的方法，少量多次給藥，持續(xù)低流量給氧，以減少手術(shù)對患者的影響。手術(shù)時，要嚴密觀察血壓變化，進行動態(tài)心電監(jiān)護。

手術(shù)入路一般為髖關(guān)節(jié)后方或髖關(guān)節(jié)后外側(cè)，因其對髖部肌肉破壞少，出血量少，方便順利植入假體。因老年人一般合并骨質(zhì)疏松，為減少髖腔擴大時出血量較多，一般只將髖腔狹窄的局部擴大即可。假體植入其中時，髖腔應(yīng)全部用骨水泥填置，尤其適宜老年患者。術(shù)后，經(jīng)臨床觀察和隨訪，如假體無松動和下沉，療效較為滿意，患者可早期下床活動，2～3周可下地扶拐練習功能[3]。

要合理確定人工股骨頭置換術(shù)治療股骨頸骨折的適應(yīng)證：①年齡在70歲以上，合并較嚴重的慢性疾病，較差的手術(shù)耐受性者；②傷前有較小的活動量，較差的行走能力，體質(zhì)量較小，而髖臼正常者；③傷前患肢部分功能障礙者；④預測患者骨折后壽命＜10年者。應(yīng)綜合考慮患者的個體化情況，高年齡不是人工股骨頭置換的絕對指征，選擇半髖或全髖置換的最主要指標是患者傷前的行走能力[4]。

高齡股骨頸骨折，尤其是GardenⅢ、Ⅳ型頭下型骨折，行雙極人工股骨頭置換術(shù)后，避免了股骨頸骨折不愈合和股骨頭無菌性壞死的發(fā)生，避免了二次手術(shù)帶來的風險、痛苦和醫(yī)療費用，并可早期下床活動，早期恢復生活自理能力，降低了臥床并發(fā)癥和病死率。

有人認為，與全髖關(guān)節(jié)置換比較，半髖關(guān)節(jié)置換易出現(xiàn)髖臼軟骨磨損和股骨頭向髖臼中心突出移位，因此主張行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。但是，由于雙極人工股骨頭以內(nèi)關(guān)節(jié)運動為主時作小范圍運動，發(fā)生關(guān)節(jié)外運動時行大范圍運動，這可以明顯降低對髖臼的磨損。由于高齡老年人相對較少進行活動，有的平時行走需扶拐，行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)所需手術(shù)時間較短，較少的出血量，相對小的手術(shù)風險，以及較低的醫(yī)療費用，決定了采用雙極人工股骨頭置換是治療老年股骨頸骨折的有效療法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]林大鵬.高齡股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)35例治療體會[J].臨床醫(yī)藥實踐,2010,19(4):180-181.

[2]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1175.

[3]王雷艦,李承華,馬洪海.人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折48例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(28):3474.

[4]楊立新,桑雙進,林劍浩,等.骨水泥固定的雙極人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折的中期隨訪[J].中國矯形外科雜志,2009,17(18):1368-1370.