徐紅雁

（攀枝花市中心醫(yī)院病理科，四川 攀枝花 617067）

腎嫌色細(xì)胞癌（chromophobe renal cell carcinoma，ChRCC） 是一種少見(jiàn)的腎癌亞型，具有特殊的形態(tài)學(xué)和遺傳學(xué)表型，約占腎細(xì)胞癌的 5.5%，預(yù)后較好，5年生存率為 86.7%～100%[1]。本文報(bào)道 9 例ChRCC 并對(duì)其臨床病理特點(diǎn)、免疫學(xué)表型、鑒別診斷及預(yù)后，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論，以便對(duì)其有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

收集2003 年至2011 年間手術(shù)前疑為腎癌，根治術(shù)后病理診斷為腎嫌色細(xì)胞癌病例9例。標(biāo)本經(jīng) 10%中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4μm 厚切片，常規(guī)乙醇脫水，石蠟包埋，HE染色。采用EnVision兩步法進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色。所用單克隆抗體CK7、CD117、E-Cadherin，EMA、CD10、Vimentin 均購(gòu)自基因生物技術(shù)開(kāi)發(fā)公司，設(shè)陽(yáng)性及陰性對(duì)照。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

患者 9 例，其中男 6 例，女 3 例，年齡 52 ～80 歲，平均年齡 58歲。主訴腰痛者4 例，血尿 2 例，3例查體時(shí)B超均發(fā)現(xiàn)有腹部包塊。術(shù)前 9 例均行腹部B超發(fā)現(xiàn)腎實(shí)性占位，尿隱血試驗(yàn)陽(yáng)性 。

2.2 病理檢查

2.2.1 巨檢腫瘤大小 3-11cm，平均7.2cm，位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，界限清楚或不清，無(wú)包膜，切面淺棕色或灰褐色，實(shí)性（圖1），部分病例有出血。

圖1 腫瘤大體界限不清，無(wú)包膜，切面淺棕色或灰褐色，實(shí)性

2.2.2 鏡 檢

腫瘤細(xì)胞排列成片狀（圖2）、少部分區(qū)域呈腺管狀排列。腫瘤細(xì)胞分為兩型：一種為透明性細(xì)胞，細(xì)胞大而呈多角形（圖2），胞質(zhì)透明略呈網(wǎng)狀，細(xì)胞胞壁厚，類似植物細(xì)胞，界限清楚。另一種腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸性，體積略小。兩型腫瘤細(xì)胞胞核均不規(guī)則，皺縮，可見(jiàn)核溝及核異形，核仁不明顯；可見(jiàn)明顯的核周空暈，并可見(jiàn)雙核瘤細(xì)胞。瘤細(xì)胞間質(zhì)為少許血管，其中厚壁血管常見(jiàn)（圖2），并可見(jiàn)玻璃樣變性。

圖2 瘤細(xì)胞排列成片狀，細(xì)胞胞壁厚，界限清楚 并見(jiàn)厚壁血管 HE×100

2.2.3 免疫組織化學(xué)及膠狀鐵染色

CK7（圖3）彌漫陽(yáng)性（9/9）、CD117彌漫陽(yáng)性（8/9）、E-Cadherin胞膜彌漫陽(yáng)性（9/9），EMA彌漫陽(yáng)性（9/9）、個(gè)別CD10陽(yáng)性（1/9），Vimentin陰性（0/9），9例患者用Hale膠狀鐵染色（圖4），胞質(zhì)可見(jiàn)彌漫至不同程度的陽(yáng)性（即藍(lán)染顆粒），嗜酸性細(xì)胞為主的的病例呈灶狀陽(yáng)性或弱陽(yáng)性。

圖3 EnVision法CK7彌漫陽(yáng)性×100

圖4 膠狀鐵染色陽(yáng)性 ×100

3 討 論

3.1 腫瘤概況

Bannasch 等對(duì)接觸亞硝酸嗎啉物質(zhì)的動(dòng)物發(fā)生的腎臟嫌色249例細(xì)胞腫瘤作了首例報(bào)道，1985年，Thoens 等確認(rèn)人腎臟也能發(fā)生該腫瘤，并對(duì)它的形態(tài)學(xué)、組織化學(xué)和超微結(jié)構(gòu)作了描述[2,3]?，F(xiàn)我們已經(jīng)知道ChRCC有獨(dú)特的形態(tài)學(xué)、組織化學(xué)和超微結(jié)構(gòu)特征，有獨(dú)特的分子遺傳學(xué)和臨床特征。

3.2 臨床表現(xiàn)

ChRCC占外科切除的腎臟上皮性腫瘤的5%，平均發(fā)病年齡60多歲（27～86歲）。 男女發(fā)病率大致相等。病死率不到10%[4]?；颊呖捎醒颍刻弁?，部分無(wú)癥狀于體檢時(shí)B超及CT常提示腎實(shí)性占位。腫瘤多累及單側(cè)腎臟。

3.3 病理學(xué)特點(diǎn)

大體特點(diǎn)腫瘤多位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)。 體積較大，2～23cm不等，平均直徑9cm，無(wú)明顯包膜，切面呈黃色褐色[5]。

光鏡特點(diǎn)腫瘤具有特征性組織學(xué)形態(tài)，癌細(xì)胞呈片狀、灶性腺狀分布，間質(zhì)可見(jiàn)厚壁血管，由體積較大的多角形胞質(zhì)透明略呈網(wǎng)狀、胞膜非常清晰細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞構(gòu)成。ChRCC胞核不規(guī)則，常有皺縮，有時(shí)見(jiàn)雙核，核仁小，常見(jiàn)核周空暈?？梢?jiàn)核溝及核異型?？捎腥饬鰳咏Y(jié)構(gòu)[4]。

3.4 免疫表型、特殊染色及電鏡檢查

文獻(xiàn)報(bào)道CK7陽(yáng)性[6]，E-Cadherin陽(yáng)性[6]，EMA陽(yáng)性[6]CD10陰性[6]，Vimentin陰性[4-6]。 ChRCC用Hale膠狀鐵染色，胞質(zhì)可見(jiàn)彌漫至不同程度的陽(yáng)性，嗜酸性細(xì)胞為主的的病例呈灶狀陽(yáng)性或弱陽(yáng)性。本文報(bào)道9例，除個(gè)別病例出現(xiàn)了CD10（1/9）陽(yáng)性外，其余免疫表型及膠狀鐵染色均與文獻(xiàn)報(bào)道一致。E-Cadherin、CD117在本組病例中彌漫陽(yáng)性，而透明性腎細(xì)胞癌均為陰性，提示這兩種抗體在ChRCC與透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌的鑒別診斷方面的作用是肯定的；而國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較少。

電子鏡顯微鏡下，胞質(zhì)內(nèi)充滿疏松的糖原和大量的囊泡，這些囊泡直徑150-300nm，似腎皮質(zhì)的集合管的b型閏細(xì)胞[4]。

3.5 分子遺傳學(xué)特點(diǎn)

ChRCC以1號(hào)染色體或Y染色體缺失，或混合性缺失[5]。

3.6 鑒別診斷

3.6.1 透明性腎細(xì)胞癌

大體透明細(xì)胞癌為多彩狀（金黃、灰白、紅褐或深棕色）。鏡下透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌胞質(zhì)透明或伴有顆粒狀區(qū)，透明區(qū)核分級(jí)低，細(xì)胞較小，大小一致；顆粒細(xì)胞區(qū)核常分級(jí)較高。細(xì)胞核周無(wú)空暈。胞膜不厚，界限不如ChRCC清楚，無(wú)植物細(xì)胞感覺(jué)。細(xì)胞間質(zhì)無(wú)厚壁血管。免疫表型：Vimentin陽(yáng)性，EMA陽(yáng)性，CD10陽(yáng)性，CK7陰性，E-Cadherin陰性[6]，CD117陰性。膠狀鐵染色陰性。

ChRCC大體切面為淺棕色或灰褐色。鏡下胞壁厚，細(xì)胞界限清楚，核呈中度多形性，染色質(zhì)呈塊狀，核膜不規(guī)則，核周空暈顯著。細(xì)胞間可見(jiàn)厚壁血管。免疫表型：Vimentin陰性，CK7陽(yáng)性，E-Cadherin陽(yáng)性[6]，CD117陽(yáng)性。膠狀鐵染色陽(yáng)性。

3.6.2 嗜酸細(xì)胞腺瘤

大體切面為棕色、褐色或淡黃色，常實(shí)性，33%中央有星狀瘢痕[4]；鏡下瘤細(xì)胞排列成實(shí)性巢狀或腺泡、小管或微囊，并由一致的顆粒性嗜酸性胞質(zhì)細(xì)胞組成，細(xì)胞呈圓形，均勻，核形一致，染色質(zhì)分布均勻，核仁位于中央[4]。細(xì)胞膜不厚，界限不清，核異型罕見(jiàn)。無(wú)ChRCC具有的透明細(xì)網(wǎng)狀胞質(zhì)。免疫表型：CK7陰性，Vimentin陰性，CD10陰性，AE1/AE3陽(yáng)性[6]。膠狀鐵染色陰性。電鏡下見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)大量線粒體，無(wú)ChRCC所見(jiàn)胞質(zhì)內(nèi)微囊泡[4]。

3.7 治療和預(yù)后

ChRCC 預(yù)后比其他類型腎細(xì)胞癌要好。ChRCC 為相對(duì)惰性的腫瘤，在對(duì)大量的病例隨訪后發(fā)現(xiàn)，5年生存率為 86.7%-100%[1]。本組病例隨訪 9例，隨訪8例（其中1例為2011年患者），5年存活率均為100%，病情穩(wěn)定，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。總之，ChRCC 是一種少見(jiàn)的腎腫瘤，在不作免疫組織化學(xué)染色和膠狀鐵染色時(shí)極易與透明性腎細(xì)胞癌、嗜酸細(xì)胞腺瘤混淆，而ChRCC惡性度相對(duì)較低，手術(shù)治療對(duì)ChRCC的療效較好。故正確的診斷和鑒別診斷可以有效地防止誤診和過(guò)度治療。免疫組織化學(xué)染色及膠狀鐵染色檢測(cè)對(duì)ChRCC診斷和鑒別診斷具有重要的價(jià)值。

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