常才

不孕癥的定義是已婚夫婦未避孕、同居12個(gè)月未懷孕。年齡15～44歲女性發(fā)生率約為9%（5%～15%）。不孕癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性, 前者從未有過(guò)妊娠史, 后者為曾經(jīng)妊娠過(guò), 但近1年內(nèi)未妊娠。美國(guó)的1份研究報(bào)道顯示, 15～44歲婦女中不孕癥的發(fā)生率已從1982年的8.5%降至2002年7.4%[1]。但由于定義的不同和方法學(xué)的差異, 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可能有偏差。隨著治療方法等的改進(jìn), 盆腔炎性疾病占不孕癥的比重從1982年的17.3%降至2002年的5.7%, 但不孕癥患者的數(shù)量并無(wú)明顯下降。這可能與夫婦的心理因素（焦慮或盼望妊娠心理）有關(guān), 從而導(dǎo)致不孕癥檢查,甚至使人工助孕治療的比例增加。

不孕癥的發(fā)病率, 不同國(guó)家和地區(qū)以及不同時(shí)期差異較大。根據(jù)世界衛(wèi)生組織在20世紀(jì)80年代末對(duì)25個(gè)國(guó)家33個(gè)研究中心組織采用標(biāo)準(zhǔn)化診斷不孕癥夫婦的1次調(diào)查結(jié)果表明, 發(fā)達(dá)國(guó)家不孕癥發(fā)病率為5%～8%, 而發(fā)展中國(guó)家卻高達(dá)30%, 估計(jì)全世界不孕癥的人數(shù)達(dá)8 000萬(wàn)。我國(guó)各省市的發(fā)病率相差亦甚大,最低約4%, 最高約19%, 平均約10%。不同人種、民族、婚俗習(xí)慣、地理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、生育觀點(diǎn)等均是造成差距的原因。

1 從女性方面造成不孕癥的主要原因

從女性方面造成不孕癥的主要原因包括:

⑴ 陰道疾病: 先天因素或由于霉菌、滴蟲、淋球菌等感染造成陰道炎癥。

⑵ 宮頸疾病: 由于炎癥、腫瘤、手術(shù)或創(chuàng)傷等因素造成宮頸狹窄、粘連等均可影響精子通過(guò); 炎性滲出物具有殺精作用; 宮頸黏液中存在抗精子抗體, 不利于精子穿透宮頸管或使精子完全失去活力; 宮頸內(nèi)口松弛癥是引起習(xí)慣性晚期流產(chǎn)而致不孕癥的常見(jiàn)原因之一。

⑶ 子宮疾病: 先天性子宮發(fā)育異常、子宮內(nèi)膜炎、宮腔粘連者也可造成不孕; 子宮炎癥、腫瘤等也是不孕的因素之一, 如子宮肌瘤合并不孕率可達(dá)30%～40%。

⑷ 輸卵管疾病: 是不孕癥中最常見(jiàn)的原因, 尤其繼發(fā)不孕。主要由于輸卵管阻塞、輸卵管發(fā)育不良、積水、粘連、扭曲或通而不暢, 從而導(dǎo)致妨礙精子、卵子或受精卵的運(yùn)行, 造成不孕或?qū)m外孕。輸卵管堵塞的重要原因是炎癥, 致病原有細(xì)菌、病毒、滴蟲、支原體、衣原體, 其中又以細(xì)菌性感染為最多, 這些病原體多在不潔性交、流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、人工流產(chǎn)和產(chǎn)褥感染時(shí)發(fā)生和發(fā)展。

⑸ 卵巢疾病: 多囊卵巢、卵巢早衰、卵巢囊腫等影響卵泡發(fā)育。

2 女性不孕癥的診療步驟及超聲應(yīng)用價(jià)值

⑴ 病史的了解: 病史的了解是診療過(guò)程的第一步,通過(guò)病史采集首先可對(duì)不孕癥進(jìn)行簡(jiǎn)單分類（原發(fā)、繼發(fā)）, 同時(shí)可掌握已往診治等情況。病史采集應(yīng)包括月經(jīng)史、生育（妊娠）史、既往史（尤其結(jié)核病等）。

⑵ 婦科檢查: 可了解內(nèi)外生殖器官的發(fā)育情況、形態(tài)等, 尤其對(duì)陰道、宮頸疾病可以做出初步診斷。

⑶ 月經(jīng)周期中激素水平的觀察: 包括基礎(chǔ)體溫、宮頸黏液性狀、陰道脫落細(xì)胞等方法?？沙醪搅私怏w內(nèi)性激素的變化和規(guī)律。

⑷ 常規(guī)超聲檢查: 已經(jīng)成為不孕癥的重要檢查手段之一, 檢查目的主要包括了解內(nèi)生殖器官的形態(tài)、大小, 卵巢內(nèi)卵泡的發(fā)育和子宮內(nèi)膜的厚度, 尤其動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察卵泡大小、形態(tài)和子宮內(nèi)膜厚度的測(cè)量, 對(duì)了解卵巢排卵功能和判斷子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素的反應(yīng)性具有重要意義。

⑸ 輸卵管功能評(píng)估: 即輸卵管通暢性評(píng)估, 為不孕癥的重要評(píng)估方法之一, 對(duì)了解輸卵管通暢性和功能具有重要意義。X線輸卵管碘油造影是經(jīng)典的評(píng)價(jià)輸卵管功能的方法, 以其可重復(fù)性強(qiáng)、正確性高的優(yōu)點(diǎn)得到臨床的認(rèn)可; 但碘過(guò)敏、假陽(yáng)性率高（30%）、射線影響等因素限制其臨床應(yīng)用; 腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)直觀、可靠, 但手術(shù)創(chuàng)傷大、不能反復(fù)應(yīng)用是其不足之處。超聲評(píng)估方法也有20年的發(fā)展歷史, 同樣為輸卵管功能評(píng)估方法之一。

⑹ 診斷性刮宮和腹腔鏡檢查: 為有創(chuàng)性檢查方法,但對(duì)評(píng)估內(nèi)膜的發(fā)育狀態(tài)和了解盆腔內(nèi)情況具有其他方法無(wú)法取代的價(jià)值。因此, 臨床應(yīng)根據(jù)需要選擇, 并掌握嚴(yán)格的指證。

3 輸卵管造影的準(zhǔn)備

⑴ 患者的準(zhǔn)備: ①檢查時(shí)間一般安排在月經(jīng)后的3～7 d內(nèi)進(jìn)行, 不宜在月經(jīng)中期（尤其有性生活史者）,避免增厚內(nèi)膜梗阻輸卵管開(kāi)口或異位妊娠發(fā)生率增加）; ②檢查前了解患者陰道清潔度; ③有生殖道或盆腔急性或亞急性炎癥者不宜; ④過(guò)于緊張者, 為減少由于輸卵管痙攣而造成的假性阻塞,于術(shù)前30 min肌注0.5 mg阿托品, 宮腔插管后根據(jù)患者不適反應(yīng)情況, 必要時(shí)肌注間苯三酚40 mg。

⑵ 儀器: ①具有低機(jī)械指數(shù)造影功能; ②經(jīng)腹部或經(jīng)陰道超聲探頭, 并支持造影功能; ③二維或三維超聲儀器。

⑶ 藥物: SonoVue超聲造影劑1支, 生理鹽水10 mL×5支（備用）。

⑷ 其他: 雙腔子宮輸卵管通液管一根, 宮腔手術(shù)包一個(gè)（包括窺陰器、卵圓鉗等消毒所需品）, 注射器2個(gè)（5 mL和20 mL）。

4 操作步驟:

⑴ 造影開(kāi)始前先用常規(guī)二維超聲檢查子宮、附件情況。

⑵ 按子宮腔手術(shù)要求, 常規(guī)陰道、宮頸消毒后鋪巾。

⑶ 放置雙腔子宮輸卵管通液導(dǎo)管, 當(dāng)管子小囊通過(guò)宮頸內(nèi)口后, 用5 mL注射器抽取3 mL生理鹽水, 通過(guò)連接口向囊內(nèi)注射生理鹽水, 注射劑量以通液管不能從宮腔內(nèi)脫出為準(zhǔn), 一般注射1～3 mL即可。

⑷ 雙腔管另一末端連接裝有造影劑懸混液的20 mL注射器。由另一工作人員控制, 超聲檢查者和造影劑推注人員須密切配合, 以完成最后的造影和圖像采集。

⑸ 聲像圖清楚顯示子宮后, 取子宮橫切面, 啟動(dòng)造影技術(shù), 觀察造影劑在宮腔、宮角及雙側(cè)輸卵管近段, 遠(yuǎn)段顯影狀況, 同時(shí)關(guān)注推注造影劑時(shí)的壓力情況,并全程自動(dòng)記錄整個(gè)造影過(guò)程。

⑹ 造影劑配制要求: 59 mg造影劑干粉溶解于5 mL生理鹽水中（常溫下可保存6 h）制備成造影劑溶液, 輸卵管造影時(shí)抽吸0.5～1.0 mL造影劑溶液并溶解在10～20 mL生理鹽水中備用。

5 超聲輸卵管造影的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

⑴ 輸卵管通暢: 超聲造影狀態(tài)下觀察, 見(jiàn)造影劑呈條索狀強(qiáng)回聲由宮角快速流入輸卵管并從傘端溢出,輸卵管腔形態(tài)規(guī)則, 邊緣光滑, 走向自然, 流出輸卵管后造影劑能在盆腔內(nèi)彌散性分布（圖1）。

圖1 雙側(cè)輸卵管通暢聲像圖表現(xiàn) 1A: 宮腔橫切面圖; 1B: 宮腔縱切面圖; 1C: 宮腔冠切面圖, 顯示三角形宮腔, 和雙側(cè)輸卵管顯影; 1D: 三維重建圖

⑵ 輸卵管通而不暢: 超聲造影狀態(tài)下觀察, 見(jiàn)造影劑呈條索狀強(qiáng)回聲或線狀從宮角流入至輸卵管, 流動(dòng)較緩慢, 輸卵管腔粗細(xì)不均, 邊緣毛糙, 走向僵硬、扭曲、增粗或纖細(xì), 盆腔和卵巢周圍見(jiàn)造影劑存在, 但彌散范圍相對(duì)局限（圖2）。

圖2 輸卵管通而不暢聲像圖顯示 左側(cè)輸卵管扭曲、成團(tuán), 右側(cè)輸卵管走向自然

⑶ 輸卵管阻塞: 超聲造影狀態(tài)下觀察, 未見(jiàn)造影劑從宮角流入輸卵管或僅在輸卵管近端顯示; 輸卵管遠(yuǎn)端未見(jiàn)造影劑顯示, 傘端無(wú)造影劑溢出, 盆腔和卵巢周圍未見(jiàn)造影劑顯示。

⑷ 盆腔內(nèi)粘連的評(píng)估: 造影劑經(jīng)輸卵管流出后,由于腸道蠕動(dòng)等作用, 造影劑分布于盆腔內(nèi)的腸間隙、卵巢和子宮周圍; 當(dāng)造影劑僅僅局限在一個(gè)區(qū)域時(shí), 往往提示其周圍粘連, 從而影響造影劑的彌散。

6 輸卵管造影時(shí)注意事項(xiàng)

⑴ 造影前首先應(yīng)作常規(guī)二維、彩色多普勒超聲檢查, 了解子宮和卵巢形態(tài)回聲、位置的信息。

⑵ 應(yīng)用造影劑后需在造影條件下（低機(jī)械指數(shù)、諧頻）觀察造影劑, 圖像的亮度應(yīng)該能盡量抑制組織結(jié)構(gòu)的基頻回聲, 但不能影響造影劑的諧頻回聲。

⑶ 造影過(guò)程中可在二維基頻成像和造影諧頻成像條件間切換, 用于觀察卵巢位置, 明確輸卵管開(kāi)口（傘端）和卵巢的空間位置關(guān)系。

⑷ 造影劑的濃度應(yīng)該適當(dāng), 濃度過(guò)低可能造成圖像顯示不清, 濃度過(guò)高可能影響造影劑存在部位后方的觀察。

⑸ 禁忌癥: 急性和亞急性內(nèi)外生殖器炎癥、嚴(yán)重全身性疾病不能耐受造影操作者、妊娠期、月經(jīng)期。

7 輸卵管造影的臨床價(jià)值

輸卵管因素是不孕癥的主要因素之一, 輸卵管通暢情況（功能）的評(píng)估是不孕癥診療過(guò)程的重要環(huán)節(jié)。

輸卵管位于盆腔內(nèi), 分左、右輸卵管兩條。由子宮角部向外, 平行伸展, 先達(dá)卵巢的子宮端, 再沿卵巢系膜緣上行至卵巢的輸卵管端, 且呈弓形而覆蓋。長(zhǎng)約8～15 cm, 內(nèi)側(cè)開(kāi)口于子宮角宮腔內(nèi), 外側(cè)開(kāi)口于盆腔內(nèi)。依據(jù)輸卵管形態(tài)可將其分為四部分: 漏斗部即輸卵管腹腔口, 邊緣薄呈傘狀（又稱傘端）; 壺腹部是輸卵管最長(zhǎng)最寬的部分; 峽部為內(nèi)徑最小部分; 子宮內(nèi)部位于子宮角肌層內(nèi)。輸卵管傘端有撿拾卵子功能,近年來(lái), 人們?cè)谥币曄掠^察, 發(fā)現(xiàn)排卵的卵泡并非暴力破裂把卵子沖入腹腔, 而是卵泡液帶著卵丘細(xì)胞的次級(jí)卵母細(xì)胞經(jīng)排卵點(diǎn)緩慢流出。排卵后由于孕激素的作用, 輸卵管傘端廣泛分散、充血, 輸卵管收縮強(qiáng)度增加, 加上傘端離排卵點(diǎn)很近以及傘端大量纖毛的擺動(dòng),幾分鐘內(nèi)卵子就被迅速送至壺腹部。輸卵管液在輸卵管的狹部流速比較快, 而在壺腹部的流速則很慢, 便于卵子在壺腹部停留, 并在此處受精。受精發(fā)生在排卵后12 h內(nèi)。

輸卵管的通暢是受孕必備的主要條件之一,輸卵管的管腔比較狹窄,最窄管腔直徑1～2 mm。當(dāng)發(fā)生輸卵管炎或盆腔炎時(shí),輸卵管的最狹窄部分及傘端很容易發(fā)生粘連或完全閉鎖。這樣,精子和卵子就不能在管腔內(nèi)相遇,因而造成不孕。 輸卵管炎常見(jiàn)病原體有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、淋球菌、變形桿菌、肺炎球菌、衣原體等所引起。最容易發(fā)生時(shí)間是產(chǎn)后、流產(chǎn)后或月經(jīng)后。輸卵管炎最容易受累的部位為輸卵管黏膜,造成黏膜腫脹,間質(zhì)水腫,充血及滲出等病變,輸卵管黏膜上皮脫落和粘連或輸卵管傘端粘連,導(dǎo)致管腔閉鎖而不孕。

輸卵管通暢度檢查方法眾多, 各種方法互有優(yōu)缺點(diǎn)。輸卵管通氣試驗(yàn)即通過(guò)導(dǎo)管向?qū)m腔內(nèi)注入氣體（二氧化碳或氧氣）, 根據(jù)注氣壓力、下腹部聽(tīng)診、患者感覺(jué)及腹部透視腋下有無(wú)游離氣體來(lái)判斷輸卵管是否通暢。其診斷的準(zhǔn)確率僅為45.0%～50.0%, 且有發(fā)生氣栓的潛在危險(xiǎn), 不宜作為輸卵管通暢性檢測(cè)的方法, 目前已逐漸被其他方法代替。輸卵管通液試驗(yàn)即通過(guò)導(dǎo)管向?qū)m腔內(nèi)注入液體, 根據(jù)注液阻力大小、有無(wú)回流及注入的液體量和病人的感覺(jué), 判斷輸卵管是否通暢。由于輸卵管通液操作簡(jiǎn)便、無(wú)需特殊設(shè)備、費(fèi)用低, 目前應(yīng)用較廣泛。但輸卵管通液的缺點(diǎn)是不能直觀了解子宮腔及輸卵管腔的通暢情況及阻塞部位,并有造成或加重輸卵管積水的可能性。 X線下子宮輸卵管造影為通過(guò)導(dǎo)管向?qū)m腔及輸卵管注入造影劑, X線下透視及攝片, 根據(jù)造影劑在輸卵管及盆腔顯影情況判斷結(jié)果。輸卵管造影可提供宮頸管、宮腔大小、形狀和子宮輪廓的情況, 在無(wú)輸卵管近端阻塞或痙攣時(shí), 輸卵管造影可顯示輸卵管的長(zhǎng)度、內(nèi)徑、形狀及傘端折疊情況, HSG不但可明確輸卵管是否通暢及阻塞部位, 還可對(duì)輸卵管的內(nèi)部結(jié)構(gòu)作出診斷。選擇性輸卵管造影術(shù)的損傷小, 輸卵管造影可對(duì)輸卵管阻塞（尤其在近端阻塞）作出正確診斷, 但患者需要接受射線的影響, 而且碘油造影劑可能造成過(guò)敏或氣泡的存在、輸卵管痙攣等而可引起假性輸卵管阻塞。腹腔鏡或?qū)m腔鏡可在直視下觀察輸卵管通液過(guò)程中, 液體進(jìn)入和從輸卵管中流出的情況, 從而評(píng)估輸卵管通暢與否, 但創(chuàng)傷較大。

子宮輸卵管超聲檢查具簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、圖像清晰的優(yōu)點(diǎn)。彩色多普勒超聲診斷儀的推廣, 使超聲評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的準(zhǔn)確性大大提高, 實(shí)踐證明彩色多普勒超聲子宮輸卵管檢查操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、副作用少、可重復(fù)性高; 但由于輸卵管腔細(xì)小, 在未經(jīng)抑制周圍組織回聲的情況下, 觀察造影劑的回聲往往較為困難, 而且主觀性較強(qiáng), 結(jié)果判斷受檢查者影響較大, 從而限制該技術(shù)在臨床的推廣。

80年代末90年代初, 超聲診斷造影劑的開(kāi)發(fā)、應(yīng)用, 以及新型輸卵管超聲造影技術(shù)和新型超聲造影劑的臨床應(yīng)用, 為超聲輸卵管功能評(píng)估開(kāi)辟了新的、可重復(fù)性強(qiáng)的、客觀的方法[2-4]。在新的造影技術(shù)支持下, 可以最大程度地抑制組織結(jié)構(gòu)的二維回聲, 此時(shí)如在超聲掃查平面中有造影劑的存在, 在諧頻條件下可以清晰地顯示造影劑的回聲, 從而和周圍組織形成鮮明對(duì)比, 使得超聲觀察直觀、可靠, 主觀因素的影響降到最低。和三維超聲結(jié)合, 可以更加直觀地顯示輸卵管的空間走向、形態(tài)結(jié)構(gòu), 評(píng)估輸卵管通暢更加客觀可行。從而開(kāi)創(chuàng)了超聲輸卵管造影的新紀(jì)元。

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