何燕鋒 陳蘇寧

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一, 近年發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì), 其中以輸卵管妊娠最多見(jiàn), 如果診斷不明確、處理不當(dāng)會(huì)危及患者生命。經(jīng)陰道超聲技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用, 大大提高了診斷異位妊娠的準(zhǔn)確性,現(xiàn)將本院58例疑似異位妊娠患者的超聲聲像圖結(jié)合病理結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2009年1月—2010年9月于本院臨床發(fā)現(xiàn)疑似異位妊娠患者58例, 年齡20～45歲, 平均31歲。停經(jīng)史35～58 d不等, 2例停經(jīng)史不詳。伴不規(guī)則陰道流血和（或）不同程度的腹痛。尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性51例, 弱陽(yáng)性5例, 陰性2例。58例均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。

1.2 儀器和方法

使用GE公司LOGIQ 5彩色多普勒超聲診斷儀, 陰道探頭頻率6 MHz?；颊吲趴瞻螂缀笕〗厥? 陰道探頭套上避孕套, 緩慢經(jīng)陰道多角度、多切面掃查, 常規(guī)觀察子宮大小形態(tài), 宮腔內(nèi)膜回聲, 雙側(cè)卵巢情況, 重點(diǎn)觀察宮腔內(nèi)有無(wú)妊娠囊, 如未發(fā)現(xiàn), 應(yīng)仔細(xì)觀察尋找子宮周圍及附件區(qū)有無(wú)可疑包塊, 如發(fā)現(xiàn)包塊, 即記錄包塊大小、形態(tài)、邊界及內(nèi)部回聲, 包塊內(nèi)有無(wú)妊娠囊、卵黃囊、胚芽及原始心管搏動(dòng), 包塊內(nèi)血流情況,盆腔有無(wú)積液。

2 結(jié) 果

2.1 經(jīng)陰道超聲檢查及手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照

58例臨床疑似異位妊娠患者中, 經(jīng)病理證實(shí), 正常宮內(nèi)妊娠4例; 異位妊娠54例（宮內(nèi)可見(jiàn)假妊娠囊2例）, 其中輸卵管妊娠52例, 宮角妊娠1例, 卵巢妊娠1例。經(jīng)陰道超聲明確診斷異位妊娠52例, 其中輸卵管妊娠50例, 宮角妊娠1例, 卵巢妊娠1例。本組超聲診斷誤診1例, 漏診1例, 準(zhǔn)確率為96.5%, 敏感度98.1%, 特異度80.0%。

2.2 異位妊娠聲像圖特征

所有異位妊娠宮內(nèi)均無(wú)妊娠跡象, 同時(shí)有不同程度的盆腔積液。⑴輸卵管妊娠聲像圖表現(xiàn): 子宮與一側(cè)附件區(qū)之間探及混合性包塊, 其外周是較厚的中高回聲環(huán)圍繞著一個(gè)小的無(wú)回聲區(qū), 部分病例內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊, 甚至見(jiàn)胚芽及原始心管搏動(dòng), 包塊周邊可見(jiàn)環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號(hào)（圖1）; ⑵宮角妊娠聲像圖表現(xiàn):子宮形態(tài)改變, 兩側(cè)宮角不對(duì)稱, 一側(cè)宮角探及混合性包塊, 與宮腔相通, 周圍有完整的肌層包繞, 有環(huán)狀血流信號(hào)（圖2）; ⑶卵巢妊娠聲像圖表現(xiàn): 一側(cè)卵巢明顯增大, 其卵巢下極探及混合性包塊, 邊界不清, 形態(tài)不規(guī)則, 周邊可見(jiàn)散在血流信號(hào)（圖3）。

3 討 論

異位妊娠又稱宮外孕, 指受精卵在子宮腔以外的器官或組織中著床發(fā)育, 是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一,一旦破裂會(huì)危及患者的生命安全。早期明確診斷具有重要的臨床價(jià)值。異位妊娠中95%為輸卵管妊娠, 以壺腹部多見(jiàn)[1], 5%發(fā)生在卵巢、腹腔、闊韌帶及子宮頸等, 本組58例臨床疑似異位妊娠中, 明確異位妊娠54例,其中輸卵管妊娠52例, 宮角妊娠1例, 卵巢妊娠1例。

本組輸卵管妊娠52例, 經(jīng)陰道超聲診斷50例, 診斷準(zhǔn)確性為96.5%。輸卵管是受精卵到子宮著床的必經(jīng)之路, 當(dāng)輸卵管發(fā)生炎癥時(shí), 輸卵管管壁增厚, 致管腔狹小, 受精卵無(wú)法通過(guò)而著床于輸卵管內(nèi), 滋養(yǎng)層穿透輸卵管內(nèi)膜, 直接侵蝕輸卵管肌層及微血管, 此時(shí)超聲聲像圖可見(jiàn)混合性包塊, 其外周是較厚的中高回聲環(huán)圍繞著一個(gè)小的無(wú)回聲區(qū), 甚至可見(jiàn)卵黃囊、胚芽及原始心管搏動(dòng)（圖1）, 隨著妊娠時(shí)間延長(zhǎng), 胚胎生長(zhǎng)發(fā)育到了一定程度輸卵管無(wú)法承受時(shí), 即發(fā)生輸卵管破裂流產(chǎn), 患者腹痛明顯, 聲像圖可見(jiàn)盆腔較多積液（出血）。經(jīng)陰道超聲對(duì)此能做出明確診斷, 超聲敏感度98.1%, 特異度80.0%。

本組經(jīng)陰道超聲診斷宮角妊娠1例, 卵巢妊娠1例,是少見(jiàn)的特殊類型的異位妊娠。當(dāng)有妨礙受精卵運(yùn)行的輸卵管炎癥、輸卵管功能障礙時(shí), 受精卵運(yùn)行至患側(cè)宮角著床, 此時(shí)超聲聲像圖可見(jiàn)子宮形態(tài)改變, 兩側(cè)宮角不對(duì)稱, 一側(cè)宮角探及混合性包塊, 與宮腔相通,周圍有完整的肌層包繞（圖2）; 如果宮角妊娠囊不向?qū)m腔發(fā)展, 而是向輸卵管方向發(fā)展, 一旦破裂, 危及生命, 因此早期診斷非常必要。當(dāng)卵細(xì)胞不能完全排出,輸卵管不能完善拾卵功能等原因造成卵巢表面有利于受精卵著床, 即卵巢妊娠, 此時(shí)超聲聲像圖表現(xiàn)為患側(cè)卵巢明顯增大, 其卵巢下極探及混合性包塊, 邊界不清,形態(tài)不規(guī)則（圖3）, 周邊具有豐富的環(huán)狀血管, 同樣在破裂時(shí)可危及生命。經(jīng)陰道超聲對(duì)此能做出明確診斷, 準(zhǔn)確性較高。

圖1 右側(cè)輸卵管妊娠聲像圖 子宮右側(cè)附件區(qū)見(jiàn)混合性包塊, 外周是較厚的中高回聲環(huán)圍繞, 包塊內(nèi)見(jiàn)妊娠囊、卵黃囊 圖2 左側(cè)宮角妊娠聲像圖 左側(cè)宮角混合性包塊內(nèi)見(jiàn)妊娠囊、卵黃囊、胚芽及心管搏動(dòng), 周圍有完整肌層包繞 圖3 左側(cè)卵巢妊娠聲像圖左側(cè)卵巢增大, 下極見(jiàn)混合性包塊,邊界欠清, 形態(tài)不規(guī)則

本組將1例輸卵管妊娠誤診為卵巢黃體囊腫, 原因是檢查者經(jīng)驗(yàn)不足, 未詳細(xì)詢問(wèn)病史, 把宮腔內(nèi)不規(guī)則出血誤認(rèn)為正常月經(jīng), 未仔細(xì)鑒別輸卵管妊娠囊與卵巢內(nèi)妊娠黃體囊的所在位置和回聲的不同。有資料表明輸卵管環(huán)周圍壁的回聲大多高于卵巢實(shí)質(zhì)的回聲, 而黃體壁的回聲則多等于或低于卵巢實(shí)質(zhì)的回聲,認(rèn)為比較輸卵管環(huán)與卵巢實(shí)質(zhì)及黃體回聲的高低有助于此征的正確識(shí)別, 而黃體囊腫壁較薄, 回聲偏低, 囊腔相對(duì)較大, 內(nèi)部有稀疏點(diǎn)狀及片狀回聲, 且位于卵巢內(nèi)[2]。本組漏診1例輸卵管妊娠, 原因是由于輸卵管妊娠早期聲像圖改變不明顯, 僅見(jiàn)輸卵管增粗水腫, 未結(jié)合臨床病史而漏診, 因此超聲檢查時(shí)鑒別診斷非常重要, 必須結(jié)合臨床病史和實(shí)驗(yàn)室檢查。

此外需注意識(shí)別的異位妊娠, 如宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠, 兩者均可引起子宮形態(tài)改變, 宮腔內(nèi)未探及妊娠囊, 一側(cè)宮角探及混合性包塊。但前者周圍有完整的肌層包繞, 肌層較厚, 與宮腔相通; 后者外周包繞的肌層不完整或消失, 肌壁較薄, 遠(yuǎn)離宮腔與宮腔不相通。如宮頸妊娠與子宮切口瘢痕妊娠, 前者無(wú)剖宮產(chǎn)史, 位于宮頸內(nèi)口以下, 宮頸管異常膨大, 其內(nèi)可見(jiàn)混合回聲包塊, 宮頸內(nèi)口緊閉, 周邊有少量血流。后者有剖宮產(chǎn)史, 于子宮瘢痕處可見(jiàn)混合回聲包塊, 部分位于宮腔, 呈低、中等回聲區(qū), 周邊可見(jiàn)血流信號(hào), 結(jié)合臨床病史, 不難診斷。

本組中正常宮內(nèi)妊娠4例, 宮內(nèi)可見(jiàn)假妊娠囊2例,超聲探及附件區(qū)混合性包塊而診斷為異位妊娠。因此需要注意真假妊娠囊的鑒別要點(diǎn), 異位妊娠時(shí)子宮內(nèi)膜可發(fā)生蛻膜反應(yīng), 宮腔少量出血積存形成與頸管相通的宮內(nèi)假妊娠囊, 其形態(tài)不規(guī)則, 張力低, 壁薄, 位于宮腔中央, 無(wú)“雙環(huán)征”[3]。當(dāng)宮內(nèi)見(jiàn)假妊娠囊圖像時(shí), 應(yīng)高度警惕異位妊娠的存在, 仔細(xì)檢查宮腔以外有無(wú)異常圖像。

經(jīng)陰道超聲診斷異位妊娠具有較高的敏感性和準(zhǔn)確性, 可成為疑似異位妊娠的首選檢查方法之一, 具有重要的臨床價(jià)值。對(duì)于可疑病例, 除觀察妊娠的聲像圖特征, 還應(yīng)注意鑒別診斷及與臨床病史相結(jié)合, 以減少漏診、誤診的發(fā)生。

[1] 周永昌,郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].3版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2000:1027-1210.

[2] 徐斌.陰道超聲在早期未破裂型宮外孕中的診斷價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(3):26.

[3] 馬青琳,施倩,徐翠芳,等.經(jīng)陰道超聲彩色多普勒檢查對(duì)輸卵管妊娠的診斷價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2010,12(6):429-430.