陳菲 張穎 姚曉松 邱福軒 陳秀峰 許曉輝

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis of lower extremity, LDVT）是導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞的主要原因, 95%的肺動(dòng)脈栓子來(lái)源于LDVT及盆腔靜脈血栓的脫落, 而致命性的肺動(dòng)脈栓塞是LDVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥, 因此臨床如何預(yù)防LDVT脫落導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞顯得極其重要。國(guó)外70年代已開(kāi)展下腔靜脈內(nèi)置入濾器預(yù)防肺梗塞。隨著工藝和材料技術(shù)的改進(jìn), 下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter, IVCF）置入術(shù)預(yù)防肺梗塞在國(guó)外普遍開(kāi)展, 且有大量文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)該方法為安全有效的治療手段。本院超聲科2008年6月—2009年6月對(duì)5例LDVT患者實(shí)施彩色超聲引導(dǎo)下的IVCF置入術(shù), 取得了與X線下置入濾器同樣的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組5例LDVT患者中, 男性3例, 女性2例, 年齡60～75歲, 平均68歲。5例均表現(xiàn)為下肢腫脹, 其中右下肢3例, 左下肢2例, 均經(jīng)彩超證實(shí)為L(zhǎng)DVT。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器 使用ALOKA公司α10和α7彩色多普勒超聲診斷儀, 探頭頻率5～12 MHz, 使用Johnson& Johnson公司和中國(guó)深圳先健公司生產(chǎn)的鈦合金IVCF。

1.2.2 操作方法 系統(tǒng)地對(duì)患者雙下肢靜脈、下腔靜脈、雙側(cè)腎靜脈進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查, 清晰顯示雙側(cè)腎靜脈開(kāi)口, 且分別作標(biāo)志, 測(cè)量下腔靜脈內(nèi)徑。超聲引導(dǎo)下選健側(cè)或病變較輕側(cè)行股靜脈穿刺, 導(dǎo)入超硬導(dǎo)絲, 分別用6～8 F擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺道, 沿導(dǎo)絲植入濾器專用長(zhǎng)鞘, 撤出導(dǎo)絲, 送入濾器輸送器, 超聲監(jiān)視下置濾器近心端于右腎靜脈下方1.0 cm處, 逐步釋放濾器使之位于腎靜脈下方的下腔靜脈內(nèi)(圖1A), 釋放完畢后再次用彩色多普勒超聲檢查濾器的開(kāi)放情況及下腔靜脈血流的通暢情況(圖1B), 撤出濾器輸送器, 穿刺點(diǎn)壓迫止血10 min, 局部加壓包扎。操作完成后, 其中1例繼續(xù)實(shí)施下肢靜脈取血栓, 3例采用抗凝、溶栓等保守治療。

圖1 超聲監(jiān)視下下腔靜脈內(nèi)濾器放置聲像圖 1A: 箭頭所指為濾器安放處; 1B: 放置完畢后, 濾器在開(kāi)放情況下腔靜脈的通暢情況

2 結(jié) 果

本組4例患者在彩色超聲引導(dǎo)下放置IVCF獲得成功, 1例右下肢腘靜脈血栓形成患者放入右髂總靜脈。術(shù)后或出院前均經(jīng)彩超及X線平片證實(shí)濾器位置在腎靜脈下方, 位置正常, 無(wú)移動(dòng)。隨訪半年無(wú)并發(fā)癥及肺栓塞發(fā)生。

3 討 論

深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié), 阻塞靜脈管腔, 導(dǎo)致靜脈回流障礙, 如未予及時(shí)治療, 將造成程度不一的慢性深靜脈功能不全, 影響生活和工作能力, 甚至致殘。全身主干靜脈均可發(fā)病, 尤其多見(jiàn)于下肢。LDVT的治療除治療血栓本身外, 肺栓塞的預(yù)防非常重要。深靜脈血栓如脫落進(jìn)入肺動(dòng)脈, 可引起肺栓塞, 大塊肺栓塞可以致死。經(jīng)外周靜脈途徑,利用特制的傳送裝置將帶有濾網(wǎng)的金屬支架置入下腔靜脈, 可以阻止下肢深靜脈內(nèi)脫落的血栓進(jìn)入下腔靜脈, 防止肺栓塞發(fā)生。

以往預(yù)防性治療是借助放射造影設(shè)備放置IVCF,這種操作的缺點(diǎn)是醫(yī)患雙方均接觸放射線、造影劑對(duì)腎功能的損害及部分患者對(duì)造影劑發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。其次, X射線造影設(shè)備龐大, 不能移動(dòng), 對(duì)于一些不能搬動(dòng)的患者, 其應(yīng)用受到限制。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展, 國(guó)外的一些學(xué)者對(duì)有濾器置入指征的患者實(shí)施彩色超聲引導(dǎo)下腔靜脈濾器置入術(shù), 取得了良好的效果[1-2]。超聲引導(dǎo)下置放濾器, 克服了X射線下置放濾器的缺點(diǎn),對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)及腎功能不全的患者是一個(gè)最佳的選擇。但在實(shí)踐中必須注意以下幾點(diǎn)[3]: ⑴因氣體易干擾超聲信號(hào), 需要禁食及適當(dāng)?shù)哪c道準(zhǔn)備。⑵超聲必須了解下腔靜脈的管徑及雙腎靜脈的位置以及健側(cè)髂股靜脈通暢情況。⑶采用Seldinger技術(shù)自股靜脈將長(zhǎng)導(dǎo)絲置入后, 首先超聲證實(shí)導(dǎo)絲在下腔靜脈內(nèi)后再繼續(xù)進(jìn)行下面的操作, 其次注意釋放濾器前濾器頭端自下腔靜脈腎上段漸退到腎靜脈入口水平以下0.5～1.0 cm處止, 最后再完成濾器的釋放, 這一過(guò)程必須在超聲監(jiān)視下完成。

隨著我國(guó)社會(huì)人口結(jié)構(gòu)逐步進(jìn)入老齡化, 加上肥胖、吸煙人群的增多, 體力工作的減少, 下肢靜脈血栓形成的患者也逐年增加, 尤其住院手術(shù)患者發(fā)生下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)性更高。據(jù)統(tǒng)計(jì), 約60%～70%的急性下肢靜脈血栓患者會(huì)發(fā)生肺栓塞, 成為患者致死或致殘的主要原因之一。彩色多普勒超聲引導(dǎo)下腔靜脈濾器置入術(shù)可預(yù)防肺梗塞發(fā)生, 我國(guó)正在開(kāi)展及推廣。與X線引導(dǎo)相比,超聲引導(dǎo)下腔靜脈濾器植入術(shù)簡(jiǎn)便易行, 避免放射線對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者的影響、費(fèi)用低廉,具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] Sato D T, Robinson K D, Gregory R T, et al. Duplex directed caval filter insertion in multi-trauma and critically ill patients[J]. Ann Vasc Surg, 1999, 13(6): 365-371.

[2] Conners M S, Becker S, Guzman R J, el al. Duplex scan—directed placement of inferior vena cava filters: a five-year institutional experience[J]. J Vasc Surg, 2002, 35(9): 286-291.

[3] 趙軍,李敬府,董國(guó)祥,等. 彩色超聲引導(dǎo)下腔靜脈濾器置入術(shù)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2003, 3(6): 204-205.