楊秀麗 黃朵香 黃海州

廣東省東莞市常平醫(yī)院婦產(chǎn)科 523573

宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是一種與人乳頭狀瘤病毒感染相關(guān)的宮頸癌前病變。已成為育齡期婦女常見的婦科疾病,早期診治可有效降低宮頸癌發(fā)病率。目前臨床治療CIN的方法較多,推薦CINⅡ～Ⅲ主要的治療方法為宮頸錐切術(shù),包括宮頸環(huán)形電切術(shù)或冷刀錐切術(shù)。選擇宮頸LEEP錐切術(shù),切除部分宮頸組織后,對于宮頸的功能,特別是對妊娠有何影響一直受到臨床的關(guān)注。LEEP術(shù)后由于子宮頸管腺體被切除,使頸管黏液分泌減少,可能使病原微生物侵入而導(dǎo)致炎癥等,也可能使部分患者引起不孕。本研究回顧性分析了我院收治的72例因CIN進(jìn)行宮頸錐切術(shù)患者的臨床資料,結(jié)合以上有要求生育,年齡≤40歲未分娩過的患病人群,探討宮頸錐切術(shù)對妊娠及其結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2006年9月-2010年5月收治因?qū)m頸疾病實(shí)施宮頸錐切術(shù)的患者150例,排除標(biāo)準(zhǔn)：宮頸錐切術(shù)后切除子宮者、行絕育手術(shù)者、已生育并有健康子代者、年齡＞40歲者,排除正在避孕無生育要求患者,排除失訪者,錐切組和對照組有基礎(chǔ)疾病史(如高血壓、心臟瓣膜病、糖尿病、腎炎、肺結(jié)核、血液系統(tǒng)疾病等)、腦外傷史、精神疾病史、二次宮頸錐切術(shù)史、妊娠前3個(gè)月有服藥史、放射線和毒物接觸史、非自然受孕(如人工授精)、生殖道畸形者。其中,72例行LEEP治療的患者中有計(jì)劃妊娠,宮頸病變程度為 CINⅡ43例,CINⅢ29例,72例行宮頸LEEP錐切術(shù)治療的患者中,初產(chǎn)婦16例,經(jīng)產(chǎn)婦 56例,年齡24～41歲,平均年齡30.18歲,為觀察組;選取同期在本院住院分娩的孕婦140例作為對照組,無產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥,孕前未行任何宮頸手術(shù),其中初產(chǎn)婦86例,經(jīng)產(chǎn)婦54例,年齡18～43歲,平均年齡29.62歲。

1.2 方法 月經(jīng)干凈3～7d,宮頸CIN患者術(shù)前行血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、白帶常規(guī)等檢驗(yàn) ,排除急性生殖道炎癥,經(jīng)患者簽字同意,在麻醉或非麻醉下,錐體形狀根據(jù)病變程度、年齡等有所不同?；颊呷“螂捉厥?常規(guī)消毒鋪巾,充分消毒宮頸后,首先在5%冰醋酸和碘實(shí)驗(yàn)下擬定切除范圍,用 LEEP刀以宮頸6點(diǎn)為起點(diǎn)順時(shí)針環(huán)形切除病變組織。切除范圍：寬度在轉(zhuǎn)化區(qū)邊緣外側(cè)病變外0.3～0.5cm處,深度達(dá) 0.8～1.0cm,錐切錐高1.5～2.0cm,累及腺體或無生育要求者可深達(dá)2.5cm[1],注意創(chuàng)面止血,宮頸創(chuàng)面采用球形、針形電極電凝止血,如出血多者,再加以明膠海綿填塞止血。切除的宮頸組織送病理,術(shù)畢即刻放帶線碘伏棉球或紗條壓迫創(chuàng)面,24h后取出。

1.3 隨訪 (1)計(jì)劃妊娠的患者妊娠前及早孕期行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查,產(chǎn)后42d第1次復(fù)查,6個(gè)月第2次復(fù)查,12個(gè)月第3次復(fù)查,以后每年1次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查,發(fā)現(xiàn)異常的患者行陰道鏡檢查及活檢。(2)1年內(nèi)禁妊娠,隨訪正常者1年后若妊娠則來本院定期行產(chǎn)前檢查。(3)通過電話、門診對 212例患者的妊娠時(shí)間、妊娠結(jié)局進(jìn)行隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0進(jìn)行處理,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組妊娠結(jié)局比較 觀察組早產(chǎn) 4例,占5.56%,胎膜早破7例,占9.72%,低出生體重兒5例,占6.94%;而對照組早產(chǎn)7例,占 5.00%,胎膜早破15例,占 10.71%,低出生體重兒11例,占7.86%,兩組比較,無顯著性差異(P＞0.05),見表1。

2.2 兩組分娩時(shí)情況比較 觀察組72例中,陰道分娩 47例,占 65.28%,其中宮頸裂傷 3例,占4.17%,產(chǎn)后出血 9例,占12.50%,剖宮產(chǎn) 24例,占33.33%;對照組陰道分娩 86例,占61.43%,剖宮產(chǎn)率 38.57%,宮頸裂傷 4.29%,產(chǎn)后出血13.57%;兩組均無羊膜腔感染發(fā)生,兩組比較,無顯著性差異(P＞0.05)。觀察組總產(chǎn)程平均(9.3±0.7)h,略短于對照組(10.2±0.4)h,但兩組比較,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表1。

表1 兩組妊娠結(jié)局及分娩情況的比較〔n(%)〕

3 討論

宮頸上皮內(nèi)瘤變是一種癌前病變,宮頸錐切術(shù)既能診斷該疾病的嚴(yán)重程度,亦能治療該疾病,因LEEP術(shù)符合生理要求、可以保留宮頸、保留生育功能、微創(chuàng)、出血少、感染率低、恢復(fù)快、可以達(dá)到傳統(tǒng)電刀達(dá)不到的非常精細(xì)的手術(shù)效果、疼痛輕,不易留下瘢痕、可避免第二次手術(shù)和過度治療,更適合年輕患者。目前已有較多文獻(xiàn)證實(shí) LEEP在治療宮頸病變時(shí)安全、有效、便捷[2]。但在LEEP術(shù)治療中會(huì)切除部分宮頸組織,切除頸管組織最深達(dá)2.5cm,容易造成術(shù)后宮頸黏膜的缺失造成宮頸黏液分泌減少,使天然的抗感染屏障減弱,增加了上行感染的危險(xiǎn)性[3]。LEEP術(shù)后宮頸組織的再生修復(fù)是一個(gè)炎性浸潤的過程,這個(gè)過程可能改變宮頸的免疫微環(huán)境和妊娠早期的細(xì)胞因子環(huán)境,或者留下隱性的感染病灶,導(dǎo)致妊娠后的上行性感染,如此以來,會(huì)不會(huì)增加胎膜早破或羊膜腔感染綜合征的發(fā)生;切除大量的宮頸組織是否難以維持宮頸的完整性,或因?qū)m頸管縮短引發(fā)后天性宮頸機(jī)能不全;是否增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、急產(chǎn)的發(fā)生;術(shù)后是否引起宮頸管粘連,宮頸管纖維組織增生,疤痕形成以致自然分娩時(shí)導(dǎo)致宮頸堅(jiān)硬,宮頸管擴(kuò)張困難,產(chǎn)程延長,或?qū)m頸新生組織質(zhì)脆,新生血管豐富,引起宮頸裂傷出血等,是筆者在臨床特別關(guān)注的問題。北美Ferenczy[4]等追蹤574例LEEP術(shù)后3年,53例妊娠：電切深15mm,直徑 25mm,對妊娠結(jié)局無影響。Crane[5]總述了36篇報(bào)道認(rèn)為,LEEP術(shù)后,早產(chǎn)的危險(xiǎn)度為1.8,低出生體重的危險(xiǎn)為1.6,本觀察組早產(chǎn)率5.56%,對照組5.00%;觀察組低出生體重發(fā)生率為6.94%,對照組7.86%無差異,與國外符合。錢德英報(bào)道LEEP術(shù)后3個(gè)月宮頸創(chuàng)面愈合便可妊娠,并以1年內(nèi)妊娠更好[6]。本組觀察72例中妊娠均為LEEP術(shù)后6～12個(gè)月內(nèi),所以研究表明LEEP術(shù)后12個(gè)月以上妊娠為宜。此時(shí)宮頸的病變已恢復(fù),HPV轉(zhuǎn)成陰性,適合妊娠分娩,且無1例宮頸機(jī)能不全發(fā)生。P.Mathevet等[7]報(bào)道行LEEP術(shù)治療后妊娠的29例,其剖宮產(chǎn)率為25.7%,與沒有宮頸手術(shù)妊娠的婦女的剖宮產(chǎn)率相似。筆者的資料顯示觀察組剖宮產(chǎn)率為33.33%,對照組為38.57%,兩組無差異。與國外的報(bào)道一致。Ferenczy等[4]、Haffenden等[8]和本組的資料顯示,LEEP術(shù)后的妊娠絕大多數(shù)是足月分娩,其早產(chǎn)率與對照組無明顯差異。

綜上所述,嚴(yán)格掌握宮頸 LEEP錐切術(shù)的適應(yīng)證和手術(shù)范圍以及術(shù)后妊娠的時(shí)間,不影響妊娠結(jié)局。

[1]劉亞濱,吳蕊.宮頸電環(huán)切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變146例隨訪分析〔J〕.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(7)：547.

[2]鄭錦文,陳建翠,等.50例子宮頸電環(huán)切術(shù)后妊娠結(jié)局分析〔J〕.海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2008,14(1)：87-88.

[3]林仲秋,盧淮武,周暉.子宮頸錐切術(shù)及根治性宮頸切除術(shù)后妊娠問題〔J〕.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(10)：798-800.

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[5]Crane JM.Pregnancy outcome after loop electrosurgical ex cision procedure：a systematic review〔J〕.Obstet Gynecol,2003,102(5)：1058-1062.

[6]錢德英,曾仁海,洪淡華,等.子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變患者行宮頸環(huán)切術(shù)對妊娠結(jié)局的影響〔J〕.中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39(5)：326-328.

[7]P.Mathevet,et al.Long-term outcome of a randomized study comparing three techniques of conization：cold knife,laser,and LEEP〔J〕.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2003,106：214-218.

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