孫朝輝 孫傳良 黃 強(qiáng)

山東省單縣中心醫(yī)院麻醉科 274300

頸叢神經(jīng)阻滯麻醉操作簡(jiǎn)便，效果可靠，廣泛應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)。但在分離腺體時(shí)常引起牽拉不適反應(yīng)，并于阻滯后導(dǎo)致BP升高、HR增快等應(yīng)激反應(yīng)，一般需要靜脈輔助適量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。舒芬太尼因其鎮(zhèn)痛效價(jià)高、呼吸循環(huán)抑制輕微的特點(diǎn)近幾年臨床應(yīng)用廣泛。有報(bào)道［1，2］阿片類(lèi)復(fù)合局麻藥用于周?chē)窠?jīng)阻滯可以增強(qiáng)麻醉效果。本研究將小劑量舒芬太尼復(fù)合三種不同局麻藥用于頸叢神經(jīng)阻滯，比較觀察其麻醉效果和不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行甲狀腺手術(shù)的患者90例（不含甲亢和巨大甲狀腺腫氣管受壓者），年齡20～65歲，體重46～72kg，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)。無(wú)心腦血管、呼吸系統(tǒng)和肝腎及內(nèi)分泌系疾患。隨機(jī)分為A組、B組、C組，每組30例。

1.2 麻醉方法 三組均于入室20min后行C4橫突一針?lè)p側(cè)頸淺叢和頸深叢神經(jīng)阻滯，局麻藥分別用0.25%布比卡因（A 組），0.25%羅哌卡因（B組），0.25%左旋布比卡因（C組），三組均加入舒芬太尼0.2μg／kg，混合液共20ml。每側(cè)C4橫突注藥6ml，后退針至頸闊肌表面扇形注射4ml，雙側(cè)同時(shí)阻滯。常規(guī)低流量鼻導(dǎo)管吸氧。

1.3 觀察指標(biāo) 連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO2，記錄頸叢神經(jīng)阻滯前（T0）、頸叢神經(jīng)阻滯5min（T1）、10min（T2）、15min（T3）、30min（T4）、60min（T5）時(shí)的SBP、DBP、HR、SpO2。

1.4 術(shù)中麻醉效果判斷 優(yōu)：無(wú)疼痛，不需輔助用藥；良：輕微疼痛，但能耐受需輔助芬氟合劑；差：極為疼痛，不能耐受需改全麻。記錄并觀察有無(wú)呼吸困難、聲嘶、霍納氏征及牽拉反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不同時(shí)點(diǎn)組間及組內(nèi)比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

表1 三組患者各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR、SpO2變化（）

表1 三組患者各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR、SpO2變化（）

注：與T0時(shí)比較，＊P＜0.05。

2 結(jié)果

三組患者年齡、性別、體重等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T1～T4時(shí)三組SBP、DBP、HR均明顯高于T0時(shí)（P＜0.05）；在T5時(shí)與T0比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；T0～T4時(shí)三組之間比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；SpO2三組各時(shí)段之間比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05），均維持于95%以上。見(jiàn)表1。三組患者麻醉效果優(yōu)良率均為100%，無(wú)1例患者改全麻。見(jiàn)表2。A組2例出現(xiàn)霍納氏征，B組1例，C組1例，三組均無(wú)聲嘶、呼吸困難發(fā)生。

表2 三組患者麻醉效果比較〔n（%）〕

3 討論

頸叢阻滯用于甲狀腺手術(shù)雖效果滿(mǎn)意，但在分離腺體或剝離腺瘤時(shí)常導(dǎo)致疼痛及牽拉氣管引起的不適反應(yīng)，患者一般不能耐受而需要輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，或改為氣管插管全麻，從而增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)和管理難度。

Bazin［1］等研究證明，局麻藥加入嗎啡、丁丙諾啡或舒芬太尼進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，都能延長(zhǎng)其鎮(zhèn)痛作用。張延卓［2］等研究認(rèn)為局麻藥加入嗎啡或舒芬太尼能顯著增強(qiáng)肋間神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果，并延長(zhǎng)其作用時(shí)間，且可避免阿片類(lèi)藥物的惡心嘔吐等中樞作用。上述研究與王明山［3］等的報(bào)道一致，即阿片類(lèi)藥物可以直接作用于外周阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。本研究中三種不同局麻藥加入小劑量舒芬太尼，麻醉效果優(yōu)良率均達(dá)到100%，也進(jìn)一步證實(shí)阿片類(lèi)藥物存在周?chē)窠?jīng)作用途徑。

舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用是芬太尼5～10倍，較芬太尼持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，心血管狀態(tài)更穩(wěn)定且較少殘留呼吸抑制反應(yīng)，同時(shí)鎮(zhèn)靜作用也強(qiáng)于芬太尼［4］。本研究中三組患者麻醉效果優(yōu)良率均達(dá)到100%，且無(wú)1例發(fā)生呼吸抑制或改為氣管插管全麻，提示局麻藥加入小劑量舒芬太尼用于頸叢神經(jīng)阻滯是安全的，且能夠改善鎮(zhèn)痛效果。

頸叢神經(jīng)阻滯5～10min后往往引起血壓升高、心率增快，并于15～30min達(dá)高峰。其原因多認(rèn)為［5］是頸動(dòng)脈竇及頸迷走神經(jīng)部分或完全被阻滯，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)所致。本研究三組患者阻滯后SBP、DBP、HR均明顯高于術(shù)前，提示小劑量舒芬太尼復(fù)合局麻藥用于頸叢神經(jīng)阻滯并不能明顯減輕其所致的血壓升高、心率增快反應(yīng)，但分離甲狀腺時(shí)引起的循環(huán)波動(dòng)較小，可能與鎮(zhèn)痛效果增強(qiáng)有關(guān)。

本研究三組患者SBP、DBP、HR、SpO2各時(shí)段之間比較差異無(wú)顯著性，麻醉效果優(yōu)良率基本一致，并發(fā)癥也無(wú)明顯差別，證明相同濃度的布比卡因、羅哌卡因、左旋布比卡因具有相同的麻醉效果。與張海萍［6］、鄧學(xué)軍［7］等人的研究一致。黃紹強(qiáng)［8］等研究認(rèn)為羅哌卡因和左旋布比卡因腰麻的最大運(yùn)動(dòng)阻滯效能沒(méi)有明顯差別，但均明顯低于布比卡因，均為布比卡因的63%～64%。頸叢神經(jīng)阻滯時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)等運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯而產(chǎn)生聲嘶、呼吸困難等嚴(yán)重并發(fā)癥，故羅哌卡因和左旋布比卡因較布比卡因用于頸叢神經(jīng)阻滯更有優(yōu)勢(shì) 。左旋布比卡因是布比卡因中純的S型同分異構(gòu)體，羅哌卡因也是單一的S型對(duì)映體，在等量基礎(chǔ)上，二者的全身毒性在動(dòng)物和人志愿者均減少30%～40%，這可能與其單一異構(gòu)體制劑對(duì)腦和心肌組織的親和力下降有關(guān)［9］。因此羅哌卡因和左旋布比卡因用于頸叢神經(jīng)阻滯較布比卡因安全性更高一些。

綜上所述，小劑量舒芬太尼復(fù)合布比卡因、羅哌卡因和左旋布比卡因用于頸叢神經(jīng)阻滯均能增強(qiáng)麻醉效果，并使循環(huán)更趨穩(wěn)定，但羅哌卡因和左旋布比卡因安全性更好一些。

［1］Bazin JE，Massoni C，Bruelle P，et al.The addition of opioids to local anaesthetics in brachial plexus block：the comparative effects of morphine，buprenorphine and sufentanil〔J〕.Anaesthesia，1997，52：858－862.

［2］張延卓，孫娟，呂湘琪，等.嗎啡和舒芬太尼對(duì)開(kāi)胸術(shù)后肋間神經(jīng)阻滯效果的影響〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26：687－689.

［3］王明山，王世端，華震，等.局麻藥－阿片合劑行頸叢神經(jīng)阻滯〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17：9.

［4］Thomson IR，Harding G，Hudson RJ.A comparison of fentanyl and sufentanil in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery〔J〕.J Cardiothorac Vasc Anesth，2000，14：652－665.

［5］呂艷霞，魏淑明，劉志雙，等.術(shù)口服苯那普利對(duì)頸絲阻滯循環(huán)副反應(yīng)和血漿兒苯酚胺濃度的影響〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，1998，18：525－527.

［6］張海萍，郭曲練.羅哌卡因用于頸叢阻滯的臨床研究〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2002，22：311－312.

［7］鄧學(xué)軍，劉文領(lǐng)，吳桃云，等.同等濃度左布比卡因與布比卡因用于頸叢神經(jīng)阻滯的比較〔J〕.吉林醫(yī)學(xué)，2006，27：269－270.

［8］黃紹強(qiáng)，王婷婷，李寧，等.三種不同局麻藥腰麻最大運(yùn)動(dòng)阻滯效應(yīng)的比較〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26：670－672.

［9］王偉鵬，李立環(huán)，主譯.臨床麻醉學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：392－393.