陳豪杰

（江蘇省南通市通州區(qū)先鋒鎮(zhèn)衛(wèi)生院，江蘇 南通 226316）

由于老年人在年齡增長過程中的腹壁組織的退行性變，使得腹股溝區(qū)的組織變得十分薄弱，同時(shí)還常合并不同程度的老年性疾病，如慢性咳嗽、前列腺肥大、慢性腸炎等[1]。以上均使老年人腹股溝疝的發(fā)生率逐步走高，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高。對于腹股溝疝的治療，近年興起的無張力疝修補(bǔ)術(shù)可以最大限度地在不干擾腹股溝正常生理結(jié)構(gòu)的前提下進(jìn)行無張力修補(bǔ)，克服了傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)會產(chǎn)生高張力的缺點(diǎn)，已得到了廣大臨床醫(yī)師的認(rèn)可。本院在征得患者同意的前提下，對36例老年腹股溝疝患者分別給予了平片無張力修補(bǔ)術(shù)和傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，發(fā)現(xiàn)前者臨床效果明顯，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年5月至2008年4月本院門診收治入院腹股溝疝患者72例（年齡≥60歲），病史1周～17年，其中男性60例，女性12例（包括斜疝56例，直疝12例，復(fù)發(fā)疝4例；Ⅰ型4例，Ⅱ型32例，Ⅲ型28例，Ⅳ型8例）。進(jìn)一步詢問病史，發(fā)現(xiàn)所有患者中有合并慢性支氣管炎20例，高血壓30例，前列腺肥大22例。在征得患者同意后，隨機(jī)分為治療組（平片無張力修補(bǔ)術(shù)，n=40）和對照組（傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，n=32）。2組患者在年齡、性別、疝類型、臨床分型等的組成情況上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

對慢性支氣管炎、高血壓及前列腺肥大患者給予積極抗感染、降血壓、改善排尿功能以及營養(yǎng)支持等術(shù)前處理后擇期手術(shù)，同時(shí)給予心理指導(dǎo)，以其每一位患者都達(dá)到最佳的術(shù)前狀態(tài)。

1.2.2 麻醉

所有患者均采用持續(xù)硬膜外麻醉，整個(gè)手術(shù)過程密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征。

1.2.3 手術(shù)方法

對照組采用傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)。治療組給予平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)，具體方法如下：①腹股溝韌帶上2cm依次切開皮膚→皮下組織→腹外斜肌腱膜；②找到腹股溝管外環(huán)→血管鉗分離腱膜下深層組織，以利平片鋪開；③牽開器拉開骼腹股溝神經(jīng)、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及其腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）→鈍性分離提睪肌→找出疝囊打開探查（確認(rèn)腹壁下動脈及疝環(huán)口位置）；④結(jié)扎聯(lián)合貫穿縫扎至疝囊頸部（多余疝囊剪除）→游離精索；⑤平片盡可能平整地貼于精索后方腹橫筋膜表面→不吸收合成縫線縫合平片與恥骨結(jié)節(jié)上腱膜組織→間斷縫合平片外緣至腹股溝韌帶上→平片下緣依次縫至陷凹韌帶、髂恥束、腹橫肌腱弓和腹外斜肌腱膜反折處；⑥復(fù)位精索→粗絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜（重建外環(huán)口）→分層縫合皮下及皮膚層。術(shù)中注意保護(hù)髂腹下神經(jīng) 髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)[2]。術(shù)后所有患者均給予傷口加壓24h，預(yù)防性使用抗生素2～3d，隨診2年。

1.2.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及及術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 不良反應(yīng)

術(shù)后對照組有2例出現(xiàn)尿儲留給予插導(dǎo)尿管及對癥處理，治療組和對照組分別有4例和10例患者出現(xiàn)切口疼痛，在給予止疼藥口服后均得到緩解，所有傷口均達(dá)到甲級愈合。參與患者均無中途退出者并在各項(xiàng)指針恢復(fù)正常后予以出院，同時(shí)囑患者嚴(yán)格戒煙，因?yàn)樵谠絹碓蕉嚓P(guān)于腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)病因的研究中都已經(jīng)明確把吸煙作為一個(gè)導(dǎo)致其復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素[3,4]。

2.2 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后復(fù)發(fā)率

見表1，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，治療組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后復(fù)發(fā)率均低于對照組 （P＜0.05），平片無張力修補(bǔ)術(shù)在治療老年腹股溝疝中的效果優(yōu)于傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)。

表1 兩組療效比較

3 討 論

3.1 腹股溝疝由于某種原因，腹腔內(nèi)臟器（組織）離開原來的生理解剖位置，通過某些裂孔或間隙進(jìn)入其他部位叫做腹疝[5]，通過腹股溝的缺損向體表突出時(shí)就稱為腹股溝疝，為普外科常見的疾病之一，發(fā)病率約占所有腹外疝的90%，嚴(yán)重威脅患者的身體健康和生活質(zhì)量。腹股溝疝根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動脈的關(guān)系有斜疝（疝囊經(jīng)過腹壁下動脈外側(cè)和腹股溝管突出，經(jīng)內(nèi)、下、前斜行穿過腹股溝管，常可進(jìn)入陰囊）和直疝（腹內(nèi)臟器官經(jīng)直疝三角突出，老年男性多見）之分，以斜疝多見，男女比例為約15∶1。對于腹股溝疝的治療，嬰幼兒可采用疝帶壓迫，伴隨肌肉的逐步增強(qiáng)一般6個(gè)月可能治愈，其他患者原則上均應(yīng)采取手術(shù)治療（難以耐受手術(shù)的年老體弱者可佩疝帶）。被美國醫(yī)師協(xié)會視為“金標(biāo)準(zhǔn)”的無張力疝修補(bǔ)克服了傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)對正常解剖生理結(jié)構(gòu)的干擾，更加符合機(jī)體生理，在很多方面都顯示出其優(yōu)越性[6]。

3.2 無張力疝修補(bǔ)術(shù)（tension-free hernioplasty） 1986年由Lichtenstein醫(yī)師在美國首先提出。在此之前，對于疝治療所施行的手術(shù)主要是縫合法，即將缺損的部位先拉到一起，然后縫起來。100多年中，我們一直沿用這種傳統(tǒng)的傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)。雖然它在大部分患者的治療中曾扮演過很重要的作用，但在醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展的今天，它的弊端也正逐步凸顯出來，如疼痛、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、復(fù)發(fā)率高（10%～15%）等[7]。而無張力疝修補(bǔ)術(shù)主要是以人工生物材料作為補(bǔ)片，從而加強(qiáng)腹股溝管的后壁，不但克服了直接縫合導(dǎo)致的高張力且維持了原有的正常組織解剖結(jié)構(gòu)。報(bào)道結(jié)果顯示無張力疝修補(bǔ)術(shù)使得術(shù)后復(fù)發(fā)率極大降低。2009年Katri報(bào)道[8]對45例復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者采用了開放式腹膜前平片無張力修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)較之傳統(tǒng)手術(shù)方法，患者的傷口感染、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率及再復(fù)發(fā)率都非常低。查閱相關(guān)資料，筆者認(rèn)為，與傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)相比，無張力疝修補(bǔ)術(shù)主要有以下優(yōu)點(diǎn)，總結(jié)如下：①手術(shù)方法更加簡單、更加科學(xué)，從而縮短了手術(shù)時(shí)間；②免除了傳統(tǒng)手術(shù)造成的組織重疊縫合，減輕了周圍組織張力，緩減術(shù)后疼痛，更人性化；③減輕了強(qiáng)行牽拉縫合帶來的神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，改善患者術(shù)后生存狀態(tài)；④生物材料組織相容性好，抗感染能力提高。

3.3 本實(shí)驗(yàn)顯示，治療組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后復(fù)發(fā)率均低于對照組 （P＜0.05），與已有報(bào)道一致。說明平片無張力修補(bǔ)術(shù)在治療老年腹股溝疝中的效果優(yōu)于傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，值得進(jìn)行進(jìn)一步大力推廣。當(dāng)然，鑒于本研究的樣本量小，隨訪時(shí)間較短，今后將進(jìn)行大樣本更長時(shí)間的研究。

[1]張健.無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝斜疝的體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師.醫(yī)學(xué)專業(yè),2010,12(35):103.

[2]Simons MP,Aufenacker T,Bay Nielsen M,et al.European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients [J].Hernia,2009,13(4):343-403.

[3]Lau H,Fang C,Yuen WK,et al.Risk factors for inguinal hernia in adult males: a case control study [J].Surgery,2007,141(2):262-266.

[4]Ruhl CE,Everhart JE.Risk factors for inguinal hernia among adults in the US population [J].Am J Epidemiol,2007,165(10):1154-1161.

[5]李傳海.無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝 213例[J].臨床醫(yī)學(xué),2010,30(2): 101-102.

[6]孫躍強(qiáng),張金波,宋啟明.無張力修補(bǔ)技術(shù)治療腹股溝疝的體會[J].中國中醫(yī)藥,2010,8(24):117.

[7]高建軍,林江,孫綱,等.無張力疝修補(bǔ)術(shù)在老年腹股溝疝的應(yīng)用[J].臨床軍醫(yī)雜志,2008,36(5): 784-785.

[8]Katri KM.Open preperitoneal mesh repair of recurrentinguinal hernia[J].Hernia,2009,13(6):585-589.