喻杰 郭韶梅

（江西省人民醫(yī)院 南昌330000）

COPD是一種以不完全可逆的氣流受限為主要表現(xiàn)的慢性肺疾病，呈進行性加重。世界衛(wèi)生組織預(yù)測到2020年COPD將會成為第五大主要疾病和第三位致死性疾病威脅著人類的健康。其中，COPD急性加重并發(fā)呼吸衰竭是COPD患者的主要致死因素，尤其在伴有高碳酸血癥的COPD病人中死亡率高達35%～43%。對這類病人，經(jīng)氣管插管通氣支持是經(jīng)典的治療手段。然而氣管插管所帶來的并發(fā)癥如院內(nèi)感染、上呼吸道出血和潰瘍以及長期氣管插管導致的氣管狹窄等使得NIPPV成為另一個治療選擇。已有較多的西方研究報道顯示，和單純的傳統(tǒng)藥物治療比較，NIPPV可以有效地降低氣管插管的使用率并顯著減少COPD急性加重期患者的死亡率[1]。本研究就無創(chuàng)正壓通氣在重度COPD合并呼吸衰竭老年男性患者中使用的安全性和有效性進行臨床觀察，評估如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月～2011年1月在我科住院的重度COPD急性加重期老年男性患者46 例，pH＜7.25，PaCO2＞75 mmHg，COPD 的診斷均根據(jù)2007年診治指南診斷標準[2]。排除標準：自主呼吸微弱，并發(fā)其他功能衰竭（血液動力學指標不穩(wěn)定）、消化道出血與穿孔、嚴重腦部疾病者，面部創(chuàng)傷與畸形等。46例隨機分為兩組，每組23例，兩組患者的基本臨床資料相似。其中吸煙史30年以上者對照組18例，NIPPV組17例；兩組患者在急性加重期大部分伴有氣道分泌物增多現(xiàn)象，其中需間斷吸痰護理對照組13例，NIPPV組11例。NIPPV組病人均保持每天通氣時間在15 h以上。

1.2 方法 對照組用常規(guī)治療，包括抗感染、祛痰、平喘和吸氧支持治療；NIPPV組病人在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加NIPPV治療（博雅vivo40，瑞典），呼氣和吸氣的氣道壓力預(yù)先設(shè)置為4 cmH2O和10 cmH2O，每5～10分鐘分別升高2 cmH2O，通氣過程使用合適的面罩，采用PSV+PEEP模式，吸氣相由病人自主呼吸促發(fā)，呼吸頻率16～20次/min，氧濃度為40%～60%，流量控制在5～6 L/min，并盡可能保持血氧飽和度在90%以上。治療過程中，使用脈搏血氧測定儀持續(xù)監(jiān)測動脈血氧飽和度。治療前及治療后2、6、24、48 h分別進行血氣分析。資料收集包括患者的基本臨床病史、詳細的臨床檢查結(jié)果，評估指標參數(shù)選用呼吸頻率、心率、血氣分析。

2 結(jié)果

2.1 動脈血氣分析、呼吸頻率及心率前后比較 兩組患者的血氣分析均隨著時間的推移而逐步地改善（PaCO2、pH和PaO2與時間關(guān)系的趨勢分析均有統(tǒng)計學意義）。但相比對照組，NIPPV組的患者在接受無創(chuàng)呼吸機治療2 h后即表現(xiàn)有病情的顯著緩解，且改善穩(wěn)步增高至NIPPV組治療后48 h，表現(xiàn)為PaCO2顯著下降以及pH值和PaO2升高。而對照組的緩解相對緩慢，CO2的滯留現(xiàn)象明顯，治療后48 h PaCO2仍有（84±12）mmHg，比治療前僅下降約5%，顯著高于無創(chuàng)呼吸機治療組。從表中可以看出，治療后48 h NIPPV組患者病情改善的幅度遠遠大于對照組的病人，NIPPV組患者在治療24 h后，病情基本改善至較好的穩(wěn)定狀態(tài)。對照組呼吸頻率、心率隨時間推移無明顯改善，NIPPV組隨著時間的推移呼吸頻率及心率均有明顯改善。見表1。

表1 兩組各觀測指標比較 (±S)

表1 兩組各觀測指標比較 (±S)

注：與對照組比較，*P ＜0.05。

觀測指標 分組 治療前 治療后2 h 治療后6 h 治療后24 h 治療后48 h對照組 88±7 87±8 86±8 85±10 84±12 PaCO2(mmHg) NIPPV 組 90±9 80±8* 75±11* 71±11* 65±12*對照組 7.21±0.02 7.22±0.02 7.23±0.03 7.24±0.03 7.26±0.04 pH NIPPV 組 7.19±0.0 7.25±0.03 7.29±0.04* 7.32±0.04* 7.35±0.05*對照組 47±4 50±3 50±4 51±4 53±5 PaO2(mmHg) NIPPV 組 49±6 60±4* 66±5* 70±6* 76±9*對照組 35±3 33±2 32±3 31±2 30±4 R（次/min） NIPPV組 34±2 28±3 25±3 22±4* 20±4*對照組 108±7 105±6 103±8 102±6 98±5 P（次/min） NIPPV組 107±6 99±7 94±8 89±8* 84±9*

2.2 轉(zhuǎn)歸 對照組13例好轉(zhuǎn)，10例改為有創(chuàng)通氣，其中5例死亡；而NIPPV組患者中只有2例改為有創(chuàng)通氣，21例好轉(zhuǎn)。氣管插管率對照組43.48%，NIPPV組8.70%。

3 討論

COPD是以不完全可逆性、呈進行性發(fā)展的氣流受限為特征的疾病，臨床表現(xiàn)癥狀重，合并嚴重呼吸衰竭時常需要氣管插管及氣管切開，并且死亡率高[2]。其主要發(fā)病群體為老年人且吸煙是其主要的致病因素，研究報道吸煙人群中COPD的發(fā)病率為24.6%，且該比例隨著吸煙指數(shù)的增加而增高，可高達40%以上[3]；已有調(diào)查顯示我國15歲以上大約67%的男性和4%的女性吸煙[4]，意味著我們國家今后男性的COPD發(fā)病率遠遠高于女性，所以男性的慢性阻塞性肺疾病值得研究。本研究納入對象為經(jīng)典的COPD人群，均為老年男性，年齡＞65歲，且多數(shù)具有長期吸煙史。本研究顯示NIPPV是治療COPD急性嚴重化安全而有效的處理方法，這和早期的國內(nèi)外報道相一致。Singh等報道示NIPPV能顯著改善急性呼吸衰竭病人的臨床和動脈血氣等指標，能夠減少呼吸做功和耗氧量，增加肺泡通氣量，改善呼吸肌疲勞；呼氣末正壓（PEEP）對抗內(nèi)源性呼氣末正壓，增加功能殘氣量，防止肺萎縮，增加肺泡通氣量，從而有效治療呼吸衰竭[5]?；诖?，NIPPV逐步成為臨床呼吸衰竭病人首選治療方案。George等[6]發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)正壓通氣能有效減少急性呼吸衰竭病人氣管插管率，更有較大規(guī)模的臨床研究顯示，COPD導致的呼吸衰竭比其他因素導致的呼吸衰竭能從NIPPV獲得更大的收益，有效減少氣管插管的發(fā)生率。本研究結(jié)果也進一步證實COPD重度呼吸衰竭患者能從無創(chuàng)正壓通氣中獲益更多。本研究收入的病人均屬于急性加重期，均表現(xiàn)為很低的pH 值（pH＜7.25）和高碳酸血癥（PaCO2＞80 mmHg），結(jié)果顯示，NIPPV 治療后 pH 值、PaO2、PaCO2均有較大幅度地改善（P＜0.05），相對快速而有效地改善病人的病情并使之穩(wěn)定，同時，和僅傳統(tǒng)藥物治療的病人相比無創(chuàng)呼吸機的使用也大大降低了氣管插管的使用，減少了病人的痛苦。所有這些均顯示NIPPV治療COPD急性加重期患者有明顯的優(yōu)勢。

另一方面，氣道分泌物多是使用無創(chuàng)呼吸機的相對禁忌證，在本研究中給予NIPPV的同時給予適時到位的負壓吸痰技術(shù)包括纖維支氣管鏡吸痰，21例明顯好轉(zhuǎn)均脫機出院，好轉(zhuǎn)率高達91%，其中2例因氣道分泌物持續(xù)增多、昏迷及24 h后血氣分析指標無明顯好轉(zhuǎn)而及時改為有創(chuàng)通氣。因此對COPD并Ⅱ型呼吸衰竭且有氣道分泌物明顯增多的老年男性患者的呼吸衰竭負壓吸痰技術(shù)及纖維支氣管協(xié)助吸痰是提高無創(chuàng)正壓通氣成功率的重要手段。對于COPD并Ⅱ型呼吸衰竭且有氣道分泌物明顯增多的老年男性患者使用無創(chuàng)正壓通氣指征可適當放寬。

總之，無創(chuàng)呼吸機是治療COPD有效的治療手段，其所實現(xiàn)的正壓通氣能夠有效地克服COPD存在的氣道阻力和過度充氣，減少呼吸做功及氧耗，減輕呼吸肌疲勞，糾正低氧血癥及CO2潴留；而且操作簡單，為非侵入性，同時可以避免有創(chuàng)通氣氣管插管和氣管切開而維持氣道正常屏障；呼吸參數(shù)可以靈活調(diào)整而實現(xiàn)個體化，易被患者及家屬接受：為無創(chuàng)呼吸機在臨床的廣泛應(yīng)用提供了保證。

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