郭宏川 郭海濤 張秋航 (首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 00053)

原發(fā)性顱內(nèi)壓增高常?？蓪?dǎo)致自發(fā)性腦脊液鼻漏的發(fā)生，而長(zhǎng)期腦脊液鼻漏并發(fā)或不并發(fā)腦膜炎的患者則常常因?yàn)槭状涡扪a(bǔ)成功后而繼發(fā)顱內(nèi)壓的增高，從而導(dǎo)致鼻漏的再次復(fù)發(fā)，這已經(jīng)成為經(jīng)鼻入路修補(bǔ)腦脊液鼻漏的難點(diǎn)。本文回顧性分析了2006年3月至2009年9月伴有顱內(nèi)壓增高的腦脊液鼻漏7例患者的臨床資料。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 7例患者中男4例，女3例，年齡48～69歲，平均56歲;其中1例自發(fā)性腦脊液鼻漏，1例放療后醫(yī)源性腦脊液鼻漏，1例外傷性腦脊液鼻漏，因手術(shù)切除顱底腫瘤并發(fā)腦脊液鼻漏4例;鼻漏持續(xù)5～150 d，鼻漏量≥4滴/min者4例，＜4滴/min者3例;本組病例均在內(nèi)鏡下經(jīng)鼻首次成功修補(bǔ)后12 h左右出現(xiàn)頭痛、項(xiàng)強(qiáng)等高顱壓癥狀，3例腰穿壓力＞280 mmH2O，4例腰穿壓力＞200 mmH2O，所有患者靜點(diǎn)甘露醇后頭痛癥狀均有緩解。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①行顱底MRI及CT薄層掃描以確定漏口位置及顱底骨質(zhì)缺損范圍;②積極抗炎治療，預(yù)防性使用抗生素能有效降低腦膜炎的發(fā)病率〔1〕，病情平穩(wěn)后盡快手術(shù)修補(bǔ)。

1.3 手術(shù)要點(diǎn) ①鼻內(nèi)鏡下尋找到硬膜破損處，多見(jiàn)搏動(dòng)性溢液;②擴(kuò)大漏口周圍骨質(zhì)缺損的范圍至漏口邊緣2～3 mm左右;③修補(bǔ)硬膜缺損，缺損≤1.0 cm時(shí)，取大腿外側(cè)肌肉搗碎呈啞鈴型嵌入破損處后依次外覆筋膜及硬腦膜修補(bǔ)片;缺損＞1.0 cm時(shí)，先用整塊肌筋膜完全覆蓋硬腦膜缺損緣，自中間襯入硬腦膜內(nèi)層后再依次用搗碎的肌漿和硬腦膜修補(bǔ)片覆蓋，逐層加壓填塞碘仿紗條。

1.4 術(shù)后處理 ①半臥位5～7 d，大便通暢，避免全身用力;②術(shù)后12 h腰穿測(cè)壓，若顱內(nèi)壓≥240 mmH2O，連續(xù)5～7 d每天3～4次靜點(diǎn)甘露醇125 ml，若仍不能有效降低顱內(nèi)壓可留置腰大池引流 (引流量約5～10 ml/h)并逐漸抬高引流壺，10 d后拔管;若頭疼、項(xiàng)強(qiáng)再現(xiàn)，應(yīng)盡快采取永久性腦脊液分流手術(shù);③應(yīng)用易透過(guò)血腦屏障的抗生素2 w，根據(jù)體溫及腦脊液化驗(yàn)結(jié)果決定是否給予抗生素 (頭孢曲松或美羅培南50 mg+20 ml生理鹽水)緩慢鞘內(nèi)注射 (不低于20 min)。

2 結(jié)果

1例自發(fā)性腦脊液鼻漏因經(jīng)驗(yàn)不足靜點(diǎn)甘露醇并配合多次腰穿于第4次修補(bǔ)成功，3例顱底腫瘤術(shù)后并發(fā)腦脊液鼻漏患者借助永久性腦脊液分流術(shù)降低顱內(nèi)壓于第2次修補(bǔ)成功，其他3例靜點(diǎn)甘露醇配合腰穿或腰大池引流1次成功，見(jiàn)表1。7例患者隨訪6～36個(gè)月均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

表1 7例患者臨床資料

3 討論

腦脊液鼻漏患者為了補(bǔ)充丟失的腦脊液，其側(cè)腦室脈絡(luò)叢生成腦脊液較正常人旺盛，特別是漏口大、漏液多的患者;而自發(fā)性腦脊液鼻漏可能為腦脊液生成和吸收不平衡導(dǎo)致顱內(nèi)壓過(guò)高所致〔2〕;Wise等〔3〕指出傳統(tǒng)認(rèn)為顱內(nèi)壓正常的腦脊液鼻漏，現(xiàn)在已經(jīng)證明多存在良性顱內(nèi)壓升高，90%經(jīng)先天性或潛在通道如經(jīng)遺留的顱咽管、嗅神經(jīng)、垂體柄或發(fā)育不良的篩板、過(guò)度氣化蝶竇外側(cè)隱窩及鞍隔(空蝶鞍綜合征)而漏出，其余10%為腫瘤或感染直接侵蝕顱底造成腦脊液鼻漏。而因鼻漏致反復(fù)顱內(nèi)感染并發(fā)腦膜炎使腦池系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜顆粒瘢痕化，甚至導(dǎo)致中腦導(dǎo)水管粘連硬化、腦脊液循環(huán)紊亂，最終因漏口修補(bǔ)成功腦脊液不能有效分流而繼發(fā)急性顱內(nèi)壓增高〔4〕。

3.1 術(shù)前診治 除去生化檢查腦脊液定性及影像學(xué)檢查漏點(diǎn)定位外，常規(guī)靜點(diǎn)抗生素可有效防治腦膜炎;讓患者身體前傾位后試管接漏出腦脊液并定量，如果15 min內(nèi)漏出量≥3 ml(常人腦脊液分泌量5～10 ml/h)就要警惕漏口修補(bǔ)成功后因過(guò)量腦脊液無(wú)法回吸收而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，最終修補(bǔ)失敗。

3.2 并發(fā)顱內(nèi)感染的處理 最初對(duì)于原發(fā)性顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的自發(fā)性腦脊液鼻漏并發(fā)慢性腦膜炎的1例患者，筆者沒(méi)有認(rèn)識(shí)到其既存在原發(fā)性顱內(nèi)壓增高，又會(huì)存在腦脊液分泌大于吸收及循環(huán)通路不暢雙重原因?qū)е滦g(shù)后繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高，故前3次修補(bǔ)都在3～6個(gè)月后腦脊液鼻漏復(fù)發(fā)。自發(fā)性腦脊液鼻漏常伴有顱高壓，較易發(fā)生腦積水，術(shù)后應(yīng)常規(guī)測(cè)量腦脊液壓力〔5〕，腰大池置管引流腦脊液、靜點(diǎn)乙酰唑胺甚至永久性腦脊液分流術(shù)都可大大降低內(nèi)鏡經(jīng)鼻修補(bǔ)自發(fā)性腦脊液鼻漏的失敗率〔6〕。此類病例術(shù)前應(yīng)盡快控制顱內(nèi)感染，估算出每日腦脊液鼻漏量，如果術(shù)前腦脊液鼻漏量≥300 ml/d(約合4滴/min)且術(shù)后12 h腰穿壓力≥280 mmH2O，應(yīng)立刻予腰大池引流，10 d內(nèi)逐漸抬高引流壺以減少引流量，拔管前試夾閉1 d。如出現(xiàn)頭疼、項(xiàng)強(qiáng)等顱高壓癥狀應(yīng)盡快行永久性腦脊液分流術(shù)以確保鼻漏修補(bǔ)成功。

曾有1例巨大侵襲性垂體腺瘤經(jīng)鼻手術(shù)導(dǎo)致腦脊液鼻漏患者因反復(fù)多次修補(bǔ)未愈遷延長(zhǎng)達(dá)半年之久，最終導(dǎo)致腦脊液分泌吸收嚴(yán)重失衡，鼻漏量接近600 ml/d。首次修補(bǔ)成功后當(dāng)即給予腰大池引流并鞘內(nèi)注射抗生素，但引流10 d后拔管患者劇烈頭疼，次日鼻漏再發(fā)，2次同期先行腦室腹腔分流術(shù)后再次修補(bǔ)漏口得以成功。此類病例除腦脊液分泌大大超過(guò)吸收外，往往因腦脊液循環(huán)通路梗阻導(dǎo)致腦室系統(tǒng)擴(kuò)張，嚴(yán)格控制顱內(nèi)感染后應(yīng)當(dāng)一期先行腦室腹腔分流術(shù)再行內(nèi)鏡修補(bǔ)才是穩(wěn)妥方案。

另有2例患者切除顱底腫瘤后硬膜缺損處恰好毗鄰視神經(jīng)及延髓等重要結(jié)構(gòu)，術(shù)中修補(bǔ)后不能使用碘仿紗條常規(guī)用力填壓，術(shù)后漏口周邊少量滲液并發(fā)多重耐藥細(xì)菌性急性顱內(nèi)感染，間斷中高熱1 w以上，拔除腰大池引流后次日大量鼻漏，第1次修補(bǔ)失敗。此病例未見(jiàn)腦室系統(tǒng)擴(kuò)張，遂2次同期先行腰大池腹腔分流術(shù)后再次修補(bǔ)得以成功。對(duì)于此類病例第1次修補(bǔ)術(shù)后迅速有效控制顱內(nèi)感染及降低顱內(nèi)壓雙重手段或許會(huì)避免2次修補(bǔ)，腰大池引流不失為一舉兩得的方法，既可以反復(fù)多次鞘內(nèi)注射抗生素控制顱內(nèi)感染預(yù)防腦膜炎，又可以降低顱內(nèi)壓為漏口愈合開(kāi)辟10 d的有效時(shí)間窗。

3.3 修補(bǔ)方法 文獻(xiàn)報(bào)道嵌塞法適用于較大的骨質(zhì)缺損(＞1.0 cm)或伴有顱內(nèi)壓升高的腦脊液鼻漏〔7〕，但是當(dāng)修補(bǔ)篩頂、后篩及蝶竇側(cè)壁缺損時(shí)，嵌塞法有損害嗅神經(jīng)、視神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈的危險(xiǎn)。筆者習(xí)慣使用堵塞法，將略大于硬膜缺損口的搗碎肌漿塞入缺損口使之成啞鈴型，然后外覆闊筋膜;如果缺損較大可以先在缺損口鋪墊闊筋膜后再適度填塞肌漿，但此操作勿使硬膜下肌漿過(guò)度填塞，更不能使闊筋膜在硬膜下漂移。

3.4 術(shù)后管理 術(shù)后監(jiān)視顱內(nèi)感染尤其重要，快速有效控制顱內(nèi)感染可以降低顱內(nèi)壓，確保修補(bǔ)成功，并避免急性腦膜炎導(dǎo)致顱內(nèi)壓短時(shí)間內(nèi)迅速飆升突發(fā)腦疝。對(duì)于嚴(yán)重顱內(nèi)積水患者永久性腦脊液分流術(shù)是較佳選擇〔5〕，筆者體會(huì)修補(bǔ)術(shù)后1 w腰穿壓力依然大于280 mmH2O者應(yīng)盡早行腦室腹腔分流術(shù)(適用于側(cè)腦室增大)或腰大池腹腔分流術(shù)(適用于側(cè)腦室正常大小)，以徹底解決因過(guò)量腦脊液導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高。

總之，對(duì)于腦脊液鼻漏時(shí)間較長(zhǎng)、漏液量大、反復(fù)并發(fā)顱內(nèi)感染，以及起因是原發(fā)性顱內(nèi)壓增高的病人，行修補(bǔ)術(shù)后應(yīng)該注意是否有繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高。積極處理術(shù)后顱內(nèi)壓增高，有助于提高此類腦脊液鼻漏修補(bǔ)的成功率。

1 Yilmazlar S，Arslan E，Kocaeli H，et al.Cerebrospinal fluid leakage complicating skull base fractures:analysis of 81 cases〔J〕.Neurosurg Rev，2006;29(1):64-71.

2 Schlosser RJ，Woodworth BA，Wilensky EM，et al.Spontaneous cerebrospinal fluid leaks:a variant of benign intracranial hypertension〔J〕.Ann Otol Rhinol Laryngol，2006;115:495-500.

3 Wise SK，Schlosser R.Evaluation of spontaneous nasal cerebrospinal fluidleaks〔J〕.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2007;15:28-34.

4 Chia-Chen Wu，Chi-Che Huang，Chi-Cheng Chung，et al.Acute hydrocephalus after endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea〔J〕.Otolaryngol Head Neck Surg，2008;139:602-3.

5 Carrau RL，Snyderman CH，Kassam AB.The management of cerebrospinal fluid leaks in patients at risk for high-pressure hydrocephalus〔J〕.Laryngoscope，2005;115:205-12.

6 Jonathan M，Bledsoe，MD，Eric J，et al.Refractory cerebrospinal fluid rhinorrhea secondary to occult superior vena cava syndrome and benign intracranial hypertension:diagnosis and management〔J〕.Skull Base，2009;19:279-86.

7 Kerr JT，Chu FW，Bayles SW.Cerebrospinal fluid rhinorrhea:diagnosis and management〔J〕.Otolaryngol Clin North Am，2005;38(4):597-611.