張 奕

四川省眉山市人民醫(yī)院五官科，四川 眉山 620010

腦脊液鼻漏（cerebrospinal fluid rhinorrhea，CFR）是顱腦外傷常見的并發(fā)癥，顱底的損傷使蛛網(wǎng)膜下腔與鼻竇、鼻腔相通，腦脊液外漏致鼻竇、鼻腔形成鼻漏，易造成顱內(nèi)感染等嚴(yán)重的顱內(nèi)并發(fā)癥。急性期CRF大多數(shù)在一周左右自行封閉愈合，少數(shù)頑固性的CRF可以遷延數(shù)周或數(shù)月，臨床處理較困難。我院從2005年6月～2010年10月，采用鼻內(nèi)鏡下腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)對(duì)36例患者進(jìn)行治療，取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共36例，其中，男27例，女9例；年齡18～46歲，平均31.6歲；病程1.5～12個(gè)月，平均2.6個(gè)月；車禍傷29例，高墜傷7例；臨床表現(xiàn)包括傷后有昏迷史24例，頭痛33例，嘔吐24例，一側(cè)嗅神經(jīng)功能障礙5例。所有患者都有單側(cè)或雙側(cè)“熊貓眼征”，無癲癇及肢體癱瘓病例。

1.2 輔助檢查

對(duì)所有病例首先采用鼻漏液糖試紙?jiān)囼?yàn)確定腦脊液漏的存在，行顱底高分辨三維CT掃描及MRI檢查確定漏口的位置，本組病例CT檢查均顯示顱底骨質(zhì)缺損，MRI檢查29例顯示腦膜組織疝入鼻竇。本組所有病例均為單一漏口，無多發(fā)漏口。

1.3 手術(shù)方法

患者采用仰臥位，頭部稍墊高，采用全身麻醉，一般在30°鼻內(nèi)鏡下手術(shù)。術(shù)中根據(jù)術(shù)前確定的漏口位置選擇相應(yīng)的手術(shù)入路。對(duì)來源于篩竇的采用Messerkinger手術(shù)入路，來源于蝶竇的采用Wigand手術(shù)入路或鼻中隔入路。分別開放篩竇或蝶竇后，充分暴露前顱底和鞍區(qū)骨質(zhì)，尋找并顯露漏口及其周圍，此時(shí)多數(shù)情況下可以見到腦脊液從漏口處搏動(dòng)性涌出，如若找不到漏口，可以壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈，增加腦脊液壓力，促使腦脊液從漏口中涌出。確認(rèn)漏口位置后，清理漏口周圍黏膜和炎性組織，范圍超過漏口周圍骨面2～3 mm，同時(shí)要確保創(chuàng)面新鮮。對(duì)于漏口較小的（＜1.0 cm），將取自大腿的闊筋膜片置于骨板外側(cè)，用生物膠粘貼即可；對(duì)于較大的漏口（＞1.0 cm），用大于漏口的脂肪組織塊填充入缺損內(nèi)，用縫合在脂肪塊上的縫線通過漏口拉向鼻腔，使脂肪塊緊密填充于缺損處，再用闊筋膜覆蓋，生物黏合固定。局部用明膠海綿貼附，碘仿紗布填壓。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患者半臥位，常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7 d，適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑及降顱壓藥物。避免擤鼻，打噴嚏及其他引起顱內(nèi)壓增高的活動(dòng)。術(shù)后2周拔除鼻腔填塞物。

2 結(jié)果

36例均在術(shù)中發(fā)現(xiàn)漏口，均為單一漏口，與術(shù)前評(píng)估位置一致，漏口最小約0.2 cm×0.2 cm，最大約1.2 cm×1.3 cm。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，34例一次性修補(bǔ)成功，2例在術(shù)后2周再次出現(xiàn)鼻漏，經(jīng)2次修補(bǔ)后成功。所有手術(shù)無并發(fā)癥，無新出現(xiàn)的神經(jīng)功能損傷。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制

腦脊液鼻漏是顱腦損傷常見的并發(fā)癥，發(fā)病率在2%～9%[1]。大多數(shù)腦脊液鼻漏在一周左右會(huì)自行愈合，少部分病例遷延不愈，需手術(shù)治療。其原因在于：顱內(nèi)壓增高致腦脊液鼻漏不能自愈。漏口過大也是不能自愈的原因，在本組病例中發(fā)現(xiàn)有9例漏口大于1.0 cm。當(dāng)然腦組織疝入鼻竇是腦脊液鼻漏不能愈合的關(guān)鍵原因，本組病例就有29例發(fā)現(xiàn)有腦組織的疝入，當(dāng)顱底骨折出現(xiàn)骨質(zhì)的下陷后，神經(jīng)組織下陷嵌頓，硬膜及鼻竇黏膜不易自行愈合，嵌入腦組織局部缺乏血運(yùn)使蛛網(wǎng)膜不易愈合，造成腦脊液鼻漏遷延不愈。

3.2 診斷及漏口定位

外傷性腦脊液診斷并不困難，主要依據(jù)：①患者有明確的顱腦外傷史，在傷后出現(xiàn)鼻腔漏液的表現(xiàn)；②鼻漏液經(jīng)糖試紙?jiān)囼?yàn)呈陽性，確定漏液為腦脊液；③經(jīng)CT、MRI檢查確定顱底骨質(zhì)缺損存在，相應(yīng)部位有腦組織疝入鼻竇。本組病例均具有以上臨床特點(diǎn)。

對(duì)漏口的準(zhǔn)確定位對(duì)于CRF的診治非常重要，目前認(rèn)為，CT腦池造影技術(shù)是確定腦脊液鼻漏漏口位置最可靠的方法[2]。但是筆者認(rèn)為，過多的造影劑進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后可以引起頭痛、抽搐等并發(fā)癥，該技術(shù)是顱內(nèi)感染的禁忌，在臨床中開展較困難。本組患者均行高分辨三維CT掃描及MRI檢查，術(shù)前檢查結(jié)果與術(shù)中發(fā)現(xiàn)相吻合。CT檢查能清楚的顯示顱底骨質(zhì)缺損的位置，MRI檢查能顯示腦膜組織疝入鼻竇，在MRI檢查時(shí)T2像中連續(xù)的連通顱底腦池和鼻竇的高信號(hào)即可提示腦脊液漏，Eliame[2]和Stafford等[3]均有相關(guān)報(bào)道。筆者認(rèn)為高分辨CT三維掃描及MRI檢查對(duì)腦脊液鼻漏是一種安全、可靠的檢查方法。

3.3 手術(shù)及相關(guān)問題

外傷性腦脊液漏大多數(shù)病例可以經(jīng)保守治療自行愈合，對(duì)于保守治療（＞1個(gè)月）無效的患者應(yīng)該考慮手術(shù)治療。目前手術(shù)方式主要是顱內(nèi)手術(shù)和顱外手術(shù)兩種。顱內(nèi)手術(shù)重點(diǎn)在于視野開闊，同時(shí)能修補(bǔ)硬膜，但術(shù)中可能牽扯到重要的神經(jīng)、血管，并發(fā)癥較多。目前，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)已逐步替代傳統(tǒng)的顱內(nèi)手術(shù)方式，成為大多數(shù)患者首選手術(shù)方式，它具有微創(chuàng)，安全，醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低，并發(fā)癥少，無頭面部手術(shù)瘢痕，術(shù)后恢復(fù)快，能保留嗅神經(jīng)功能等優(yōu)點(diǎn)[4-5]。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[6-8]及體會(huì)，筆者認(rèn)為：①鼻內(nèi)鏡手術(shù)可以應(yīng)用于大部分腦脊液鼻漏患者，但是對(duì)于漏口較大（＞1.5 cm）、多漏口存在以及病程較長（＞1年）的患者應(yīng)慎重。②術(shù)前、術(shù)中準(zhǔn)確判定漏口的位置是手術(shù)成功的關(guān)鍵。③漏口周圍黏膜及炎變組織處理必須徹底，確保創(chuàng)面的新鮮，同時(shí)確保清理范圍至少超過漏口周圍骨面2～3 mm，利于蛋白膠黏合修補(bǔ)，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。④術(shù)后要適當(dāng)給予降顱壓處理，減少腦脊液壓力，便于修復(fù)創(chuàng)面愈合。本組病例有2例出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，其病程較長，均在1年左右，術(shù)中發(fā)現(xiàn)漏口較大，2例患者漏口均＞1.2 cm，漏口周圍組織血管欠佳。分析其復(fù)發(fā)的原因可能是漏口較大，修補(bǔ)材料不能完全覆蓋漏口，或者覆蓋后仍然存在間隙；漏口周圍組織清理不徹底，修補(bǔ)材料黏合不牢固，造成術(shù)后修補(bǔ)材料移位。

總之，對(duì)于外傷性腦脊液漏患者經(jīng)積極保守治療無效時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，術(shù)前確定腦脊液漏口位置是手術(shù)治療的關(guān)鍵。隨著現(xiàn)代鼻內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展以及醫(yī)學(xué)影像導(dǎo)航技術(shù)在臨床中逐步應(yīng)用，鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)已成為一種安全、有效的治療方式，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]KiItane MV,Gautham K,Upadhyaya SR,et al.Endoscopic CSF rhinorrhea closure:Our experience in 267 cases[J].Otolaryngology-Head and Neck Surgery,2005,132(3):208-212.

[2]Eljamei MS,Pidgeon CN,Toland J,et al.MRI Cistemography and the Localization of CSF fistulae[J].Br J Neurosurg,1994,8(4):433-437.

[3]Stafford D B,Brennan P,Toland J,et al.Magnetic resonance imaging in The evaluation of cerebros Pinal fluid fistulae[J].Clincal Radiology,1996,51:837-841.

[4]Jones NS,Becker DG.Advances in the management of CSF leaks[J].B M J,2001,322(72):122-123.

[5]Rice DH.Cerebrospinal fluid rhinorrhea:diagnosis and treatment[J].Head and Neck Surg,2003,11(1):19-22.

[6]付艷軍,吉慶家,安惠民,等.鼻內(nèi)鏡下治療腦脊液鼻漏及相關(guān)因素探討[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2006,12(1):60-61.

[7]李琦,黃德亮.鼻內(nèi)鏡技術(shù)修補(bǔ)腦脊液鼻漏[J].國際耳鼻喉頭頸外科雜志,2006,30(5):317-320.

[8]莊惠文,文衛(wèi)平,李健,等.外傷性遲發(fā)性腦脊液鼻漏的診斷和治療[J].中華耳鼻喉頭頸外科雜志,2010,45(3):190-192.