嵇 誠 張立新 馬 濤 毛麗榮 王春梅 高海明 (天津醫(yī)科大學(xué)泰達(dá)心血管病醫(yī)院，天津 300457)

在進(jìn)行血管重建的冠心病患者中，約有15%～20%的患者合并2型糖尿病，對這類患者的治療有其特殊性〔1〕。冠心病合并糖尿病的患者冠狀動脈彌漫病變較多、狹窄程度較重，糖尿病影響經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)或冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。既往研究證實，藥物洗脫支架顯著降低主要不良心血管事件發(fā)生率的主要原因是減少支架后再狹窄及由此導(dǎo)致的再次靶血管血運重建〔2〕。本研究對國產(chǎn)雷帕霉素藥物涂層支架(Partner)與進(jìn)口雷帕霉素藥物涂層支架支架(Cypher)進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2002年5月至2010年8月我院進(jìn)行的擇期PCI并置入雷帕霉素藥物涂層支架的冠心病合并糖尿病患者269例(447處病變)進(jìn)行回顧性分析，男203例，女66例，平均年齡(57.3±10.2)歲。其中置入Partner支架(Partner組)135例患者(229處病變)，男96例，女39例，年齡(57.24±10.26)歲;置入Cypher支架(Cypher組)134例患者(218處病變)，男106例，女28例，年齡(57.07±10.28)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷符合1997年美國糖尿病學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn):隨機(一天中任意時間)血糖≥11.1 mmol/L或者空腹(至少禁食8 h)血糖≥7.0 mmol/L，或者葡萄糖耐量實驗時2 h血糖≥11.1 mmol/L。而且上述指標(biāo)應(yīng)在另一日重復(fù)監(jiān)測時能被證實。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) ①血管病變:左脈主干、左前降支、左回旋支和右冠狀動脈，其中左主干狹窄50%，其他冠狀動脈狹窄≥70%定為有病理意義改變。②患者同意接受調(diào)查。③年齡在35歲以上。④性別、民族不限。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)檢查證實為其他心臟病、重度神經(jīng)官能癥、更年期癥候群、頸椎病、膽心病、胃及食管反流等所致胸痛者。②合并充血性心力衰竭(心功能Ⅲ級、Ⅳ級者)、重度心律失常(如持續(xù)性快速房顫、房撲、室速等)、腦梗死急性期、重度肺功能不全等急性疾病者。③合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者。

1.5 冠狀動脈造影分析 冠狀動脈造影檢查術(shù)前所有患者均口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷(商品名:波立維)75 mg/d至少2 d，氯吡格雷術(shù)前至少達(dá)負(fù)荷劑量450～600 mg。緊急手術(shù)患者應(yīng)用負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg。術(shù)中經(jīng)經(jīng)脈鞘給予肝素6 250～10 000 U，如果手術(shù)時間超過1 h再追加3 000 U。以常規(guī)方法置入支架，支架術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為至少兩個相互垂直投照體位判定殘余狹窄＜20%，達(dá)到心肌梗死溶栓試驗(TIMI)3級血流。術(shù)后繼續(xù)服用氯吡格雷75 mg/d至少12個月，無禁忌證患者終身服用阿司匹林100 mg/d。所有患者術(shù)后除了按上述要求服用抗血小板藥物外，均按目前常規(guī)進(jìn)行CAD(冠狀動脈硬化性心臟病)二級預(yù)防和治療。

1.6 隨訪 所有患者均每月門診和(或)電話隨訪，記錄用藥、一般情況及主要不良心臟事件(MACE)。MACE即急性心肌梗死、心源性死亡及緊急CABG或PCI。部分患者進(jìn)行了冠狀動脈造影隨訪。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 利用SPSS11.5軟件。計量資料以±s表示經(jīng)正態(tài)分布檢驗后，對于符合正態(tài)分布的指標(biāo)采用t檢驗進(jìn)行比較，不符合正態(tài)分布的指標(biāo)采用非參數(shù)檢驗進(jìn)行比較。技術(shù)資料用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基本特征 Partner組與Cypher組患者在性別、年齡、危險因素、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和臨床表現(xiàn)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 兩組患者冠狀動脈造影及QCA分析結(jié)果 兩組靶血管類型、病變長度、術(shù)前最小管腔直徑、直徑狹窄程度及病變類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表1 兩組患者臨床基本特征〔n(%)〕

表2 冠狀動脈造影分析結(jié)果〔n(%)〕

表3 介入治療術(shù)中并發(fā)癥〔n(%)〕

表4 術(shù)后1年內(nèi)的隨訪結(jié)果〔n(%)〕

2.3 介入治療術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后1年隨訪結(jié)果 如表3、表4所示，61例病人住院期間，無主要心臟不良事件發(fā)生;術(shù)后近1年的隨訪，無相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

糖尿病是冠心病的一個經(jīng)典的危險因素，糖尿病患者發(fā)生冠心病的危險比非糖尿病患者顯著增加。本研究中，糖尿病患者C型病變、雙支、三支血管病變發(fā)生率較高，同一支血管長多處受累，這表明糖尿病的患者冠狀動脈受累范圍廣且彌漫病變較多、狹窄程度重，與以往研究一致。糖尿病患者支架術(shù)后再狹窄率高，特別是閉塞性病變多見，導(dǎo)致病變相關(guān)的心臟事件及病死率、死亡率增加。血管再狹窄主要是由于血管擴張后的冠狀動脈彈性回縮，負(fù)性血管重塑和新生內(nèi)膜增生。普通支架可避免彈性回縮和負(fù)性血管重塑，但不能抵抗內(nèi)膜增生。藥物涂層支架可局部傳遞抗增生或免疫抑制藥物，具有預(yù)防支架內(nèi)再狹窄的作用〔3〕。

冠狀動脈支架自應(yīng)用于臨床以來，推動冠脈介入治療技術(shù)取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。藥物洗脫支架進(jìn)一步解決了金屬裸支架的新生內(nèi)膜增殖所致的支架內(nèi)再狹窄問題，而成為冠心病的主要治療手段，同時也將冠心病介入治冠心病的介入治療推進(jìn)了一個嶄新的時代，已經(jīng)公布的臨床試驗均顯示單支原位病變藥物洗脫支架較金屬裸支架在降低支架內(nèi)再狹窄方面有顯著療效，特別對于合并糖尿病和小血管、多支病變的患者有更佳臨床療效〔4，5〕。

Cypher雷帕霉素涂層支架可明顯降低血管再狹窄，并已在國內(nèi)外廣泛用于一些復(fù)雜病變及再狹窄高的一些病變血管。當(dāng)前我國介入治療中使用的藥物涂層支架均依賴進(jìn)口技術(shù)，RAVEL研究在糖尿病患者藥物支架組(Cypher支架)和普通支架組再狹窄率平均有較明顯升高，再狹窄率分別為8.3%和48.5%〔6〕。進(jìn)口藥物洗脫支架昂貴的價格給患者和醫(yī)療機構(gòu)帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，而國產(chǎn)的藥物洗脫支架的研制和臨床應(yīng)用減輕了這方面的壓力。國產(chǎn)藥物洗脫支架(Partner)與進(jìn)口(Cypher)支架攜帶的雷帕霉素濃度相近，在臨床使用時間較短，其在冠心病并糖尿病患者中尚未有與進(jìn)口支架臨床療效對比的報道。我們對269例糖尿病患者成功使用國產(chǎn)藥物洗脫支架，并通過對臨床療效、并發(fā)癥、主要不良心臟時件等的觀察及隨訪，認(rèn)為國產(chǎn)雷帕霉素洗脫支架(Partner)的應(yīng)用在安全性、遠(yuǎn)近期療效都與Cypher支架相似。同時，臨床使用Partner支架的所有操作過程與其他支架相比具有更好的順應(yīng)性，因此在治療鈣化、血管扭曲、分支血管或長病變時有相對優(yōu)勢。

本研究發(fā)現(xiàn)臨床使用Partner支架治療糖尿病合并冠心病安全有效，與Cypher藥物支架相當(dāng)。并且Partner支架不但在在降低主要心臟不良事件、預(yù)防再狹窄獲得滿意的臨床效果，而且大大降低了患者的費用，有更好的性價比，能夠服務(wù)于更多的患者，另外，其在預(yù)防臨床急性、亞急性血栓方面也可能具有潛在優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

本研究病例數(shù)有限，觀察時間短，其長期安全性及效果有待更大樣本，更長隨訪時間的國內(nèi)大規(guī)模、多中心、隨機雙盲試驗來進(jìn)一步驗證。

1 Creager MA，Luscher TH，Cosentino F，et al.Diabetes and vascular disease:pathophysiology clinical consequences，and medical therapy:Part Ⅱ〔J〕.Circulation，2003;108(12):1527-32.

2 Shafiq N，Malhotra S，Pandhi P，et al.A meta-analysis of clinical trials of paclitaxel-and sirolimus-eluting stents in patients with obstructive coro-nary artery disease〔J〕.Br J Clin Pharmacol，2005;59(1):94-101.

3 Lemos PA，Serruys PW，van Domburg RT，et al.Unrestricted utilization of sirolimus-eluting stents compared with conventional bare stent implantation in the“real world”:the Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital(RESEARCH)registry〔J〕.Circulation，2004;109(1):190-5.

4 Holmes DR Jr，Leon MB，Moses JW，et al.Analysis of 1-year clinical outcomes in the SIRIUS trial:a randomized trial of a sirolimus-eluting stent versus a standard stent in patients at high risk for coronary restenosis〔J〕.Ciculation，2004;109(5):634-40.

5 Berger PB，Sketch MH，Califf RM，et al.Choosing between percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting for patients with multivessel disease:what can learn from the Arterial Revascularization Therapy Study(ARTS)〔J〕?Circulation，2004;109:1079-81.

6 王貴松，曹 靜.藥物涂層支架臨床應(yīng)用專家研討會紀(jì)要〔J〕.中國介入心臟病學(xué)雜志，2003;11(5):228.