鄭 勇，范懷昌，廖菁，李芳平，蔡力，王海江，孟慶貴，賴偉，馮益身，韓 亮，楊崟璽

(1.成都市雙流縣永安中心衛(wèi)生院，四川 成都 610219;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072;3.成都市雙流縣衛(wèi)生局，四川 成都 610200)

在信息化技術(shù)日益發(fā)展的今天，醫(yī)院信息化建設(shè)已成為每個醫(yī)院優(yōu)化工作流程的重點。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理信息化也有10多年的歷史，東部沿海、中部發(fā)達地區(qū)規(guī)模較大的中心衛(wèi)生院多拓展了信息化完整度，引進了LIS、PACS，而西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的相對規(guī)模小，仍以小型HIS為主，少有實現(xiàn)醫(yī)技信息共享［1］。目前全國醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)多是各自為政，各區(qū)域系統(tǒng)繁多，同時醫(yī)學(xué)信息化管理系統(tǒng)更替頻繁。因此，探索一種科學(xué)的信息化軟件構(gòu)架，集成完善軟件功能成為項目組的研究方向。該信息系統(tǒng)力求以患者為主體，以保健對象和衛(wèi)生信息流為主線，整合各類統(tǒng)計及科技信息資源，實現(xiàn)信息資源共享，滿足小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的信息化需求。

1 對象與方法

1.1 研究對象 文獻分析對象為2000～2010年期間經(jīng)文獻、新聞報道信息化建設(shè)的相關(guān)醫(yī)院(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)，實地調(diào)研對象為科技部遴選的首批5家小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院試點單位中的四家(雙流縣永安中心衛(wèi)生院、重慶沙坪區(qū)陳家橋中心醫(yī)院、江蘇省昆山市錦溪人民醫(yī)院、上海松江區(qū)小昆山鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)。

1.2 研究方法 項目組于2010年1月至2011年7月采用下述方法對小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化建設(shè)模式進行研究:①文獻分析:檢索維普、萬方、CNKI、Pubmed數(shù)據(jù)庫，同時采用Google、Baidu搜索引擎對目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化建設(shè)進程進行分析梳理;②定性訪談:訪談了四川省和成都市衛(wèi)生行政部門工作人員及雙流縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長，收集對小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化建設(shè)模式的建議;③專家咨詢:采用信函咨詢和會議咨詢的方式，對衛(wèi)生信息化、衛(wèi)生管理等領(lǐng)域的12位專家進行了咨詢。

2 結(jié)果

2.1 文獻分析 綜合國內(nèi)外大都市醫(yī)院信息化建設(shè)軌跡各類資料，大致可分為四個階段。第一階段:創(chuàng)建各類臨床數(shù)據(jù)庫快速準確地獲得臨床信息;首先采用電子病歷(Electronic Medical Record System，EMRS)或健康檔案(Electronic Health Record System，EHRS)完整記錄臨床各類信息，實現(xiàn)基本的臨床決策支持系統(tǒng)(Clinical Decision Support System，CDSS)，最大限度地減少醫(yī)療錯誤;第二階段:把CDSS結(jié)合到整個醫(yī)療保健衛(wèi)生服務(wù)過程中去，并使用標準的醫(yī)學(xué)詞匯來規(guī)范醫(yī)學(xué)概念，實現(xiàn)計算機處方輸入(Computerised Physician Order Entry Systems，CPOE)，具備定量分析錯誤和方法有效性的基本體系，減少大多數(shù)可避免的醫(yī)療錯誤;第三階段:通過成熟的網(wǎng)絡(luò)平臺技術(shù)和模塊無縫連接技術(shù)，整合MHIS、PACS、LIS、MSRIC 和臨床 EBM 決策支持系統(tǒng)(CEBMDSS)，廣泛采用數(shù)據(jù)挖掘、疾病追蹤與疾病管理等新技術(shù)，通過與最新的臨床研究科技信息知識庫(例如MEDLINE)的無縫接口，提供循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine)的決策支持和針對患者個體的個性化醫(yī)療服務(wù)(Individually Medical Service);第四階段:智能化的臨床信息系統(tǒng)，即包括基于循證醫(yī)學(xué)的成熟的CEBMDSS和個例醫(yī)療效果追蹤等系統(tǒng)功能，并且連接到最好的科技醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫(美國國立醫(yī)學(xué)圖書館Medline系統(tǒng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)/SinoMed)以及其他最新醫(yī)學(xué)研究知識庫(例如Uptodate和WebMed等數(shù)據(jù)庫)，快速高效地處理各類臨床問題(例如醫(yī)療并發(fā)癥)，提供個性化的患者信息并在任何地方均可快速獲得等。

根據(jù)國際醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生信息建設(shè)的四代模型，美國等西方發(fā)達國家的醫(yī)療信息系統(tǒng)已經(jīng)從第一代向第二代邁進，并于2009年基本實現(xiàn)二代信息化。而我國的醫(yī)療信息系統(tǒng)還處于初始化第一代建設(shè)時期，并開始向第二代邁進的過程。按照中央有關(guān)信息化建設(shè)的思路，應(yīng)該是信息化代替工業(yè)化，跳躍式發(fā)展，因此我們應(yīng)該以大都市衛(wèi)生信息化建設(shè)的基礎(chǔ)和經(jīng)驗為基石，緊跟發(fā)達國家衛(wèi)生信息化的步伐，以小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生信息現(xiàn)代化為契機，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)的歷史進程。

2.2 實地調(diào)研 根據(jù)項目組對全國首批5家小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中4家信息化建設(shè)現(xiàn)狀的實地調(diào)研，調(diào)查單位75%均搭建區(qū)域信息化平臺，能夠?qū)崿F(xiàn)居民健康信息的共享。具體調(diào)查結(jié)果見表1。

表1 全國首批小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化建設(shè)現(xiàn)況

2.3 模式制定

2.3.1 醫(yī)院信息系統(tǒng)集成組織架構(gòu) 見圖1。以鎮(zhèn)衛(wèi)生院為中心，實現(xiàn)區(qū)域信息化的上下傳達。三級醫(yī)療機構(gòu)確定權(quán)限劃分機制、細分功能模塊。衛(wèi)生局協(xié)調(diào)信息化建設(shè)經(jīng)費落實、制定信息化報送機制、統(tǒng)計下屬單位醫(yī)療活動及公衛(wèi)信息、發(fā)布區(qū)域醫(yī)療信息。鎮(zhèn)衛(wèi)生院完善院內(nèi)信息化集成，實現(xiàn)內(nèi)部職工權(quán)限劃分，協(xié)調(diào)院內(nèi)常見信息化問題，監(jiān)管轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療單位的醫(yī)療服務(wù)村衛(wèi)生室、個體門診負責轄區(qū)內(nèi)居民健康檔案初篩、衛(wèi)生防疫報送等。

圖1 醫(yī)院區(qū)域信息系統(tǒng)結(jié)構(gòu)圖

2.3.2 基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè) 對于區(qū)域信息化平臺建立，采用B/S架構(gòu)，衛(wèi)生局、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室三級醫(yī)療機構(gòu)均通過網(wǎng)絡(luò)版HIS系統(tǒng)實現(xiàn)信息共享，通過權(quán)限設(shè)置實現(xiàn)衛(wèi)生局對鎮(zhèn)衛(wèi)生院的信息監(jiān)管，同時鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室實現(xiàn)技術(shù)督察、支持。具體信息平臺架構(gòu)見圖2。

圖2 三級醫(yī)療機構(gòu)信息共享平臺架構(gòu)

圖3 小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化集成建設(shè)分期圖

2.3.3 小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息集成分期 信息化建設(shè)分模塊進行，各模塊之間形成無縫鏈接，數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)統(tǒng)一，在保證前期信息化建設(shè)安全、高效、穩(wěn)定完成的前提下進行系統(tǒng)升級建設(shè)。根據(jù)醫(yī)院實際情況分期推進醫(yī)院信息化建設(shè)，模式分期建設(shè)見圖3。I期——基本業(yè)務(wù)模塊構(gòu)架:建設(shè)網(wǎng)絡(luò)版HIS系統(tǒng)，優(yōu)先實現(xiàn)門診醫(yī)護工作站、電子處方(健康檔案)、收費系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)、住院醫(yī)護工作站、門診統(tǒng)籌系統(tǒng)模塊。Ⅱ期——個人信息數(shù)據(jù)共享:建設(shè)應(yīng)在相應(yīng)模塊順利完成的基礎(chǔ)上實現(xiàn)EMRS(住院部及門診部EMRS)、健康檔案、病案管理等模塊建設(shè)。通過網(wǎng)絡(luò)版建設(shè)，為數(shù)據(jù)的共享建立基礎(chǔ)。Ⅲ期——醫(yī)技信息集成傳輸:基于網(wǎng)絡(luò)版HIS系統(tǒng)的建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)技科信息化建設(shè)，構(gòu)建PACS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)和實現(xiàn)醫(yī)生工作站與醫(yī)技科工作站的互動，一方面在醫(yī)生下達醫(yī)囑后醫(yī)技科可以查詢到患者信息、計費情況，另一方面在醫(yī)技科完成報告后可以傳到醫(yī)生工作站，便于醫(yī)生查閱、EMRS的書寫、會診數(shù)據(jù)資料的傳送(適合遠程會診咨詢需要)。最后根據(jù)小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)的財力及信息化建設(shè)投入，逐步實現(xiàn)基于循證醫(yī)學(xué)的智能化臨床信息系統(tǒng)的全面實施。建設(shè)遠程醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)遠程教學(xué)平臺及遠程會診平臺的建立，遠程信息系統(tǒng)同HIS系統(tǒng)無縫鏈接，實現(xiàn)患者電子檔案的傳輸，運行流程見圖4。Ⅳ期——臨床醫(yī)藥信息支持:在醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)模塊集成化完善的同時，構(gòu)架合理用藥診療模塊，實現(xiàn)臨床合理用藥信息、臨床診療指南及相關(guān)信息的查詢，處方的合理用藥審查。

圖4 小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院lIS、PACS運行流程

3 討論

3.1 區(qū)域信息平臺建設(shè)的必然性 目前國內(nèi)大型醫(yī)院管理系統(tǒng)多采用C/S架構(gòu)，通過院內(nèi)局域網(wǎng)絡(luò)搭建實現(xiàn)院內(nèi)醫(yī)療信息資源流通的共享，如此建設(shè)需要院方投入大量經(jīng)費用于數(shù)據(jù)存儲服務(wù)器購買、標準化機房建設(shè)、信息化專技人員的培養(yǎng)等。而小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能定位在于提供系統(tǒng)的公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療保障，承擔轄區(qū)居民預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育及計劃生育技術(shù)指導(dǎo)的“六位一體”服務(wù)。其作為國家醫(yī)療體系的網(wǎng)底，是唯一能夠全面而動態(tài)的收集、管理居民健康信息的醫(yī)療機構(gòu)，同時對醫(yī)療服務(wù)市場起到關(guān)鍵的樞紐作用，一方面為患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診提供支持，另一方面指導(dǎo)下級村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務(wù)。目前由于各種異構(gòu)數(shù)據(jù)庫缺乏統(tǒng)一的行業(yè)標準，各醫(yī)療機構(gòu)的信息平臺和數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)都有所不同，只有將這些數(shù)據(jù)整合到一個平臺上，打破相互之間的交流壁壘，才能真正實現(xiàn)資源共享［2］。而如此功能的實現(xiàn)必須提供系統(tǒng)的支持系統(tǒng)，而不是單點的局部信息孤島，必須在一定的區(qū)域范圍內(nèi)構(gòu)建數(shù)據(jù)共享的信息平臺。另一方面區(qū)域信息平臺的建設(shè)也利于規(guī)范各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，同時區(qū)域建設(shè)平臺也具有相對低成本的優(yōu)勢。

3.2 信息化建設(shè)需科學(xué)評估 小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)需要有一個全面的效益評估，如醫(yī)院硬件設(shè)施、醫(yī)療服務(wù)量等，根據(jù)具體需要進行科學(xué)規(guī)劃，明確建設(shè)期數(shù)、建設(shè)模塊重點，而不一味的盲目追求建設(shè)難度，導(dǎo)致信息化建設(shè)經(jīng)費投入的低收益。

小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化創(chuàng)建應(yīng)本著低成本、基本功能齊全的原則，分期建設(shè)，在前期建設(shè)完善的基礎(chǔ)上再進行信息化升級。

［1］馮昌琪，劉強，甘華平，等.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化建設(shè)新模式研究［J］. 實用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(2):142.

［2］劉麗，唐松.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化建設(shè)模式的探索［J］.中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2009，4(8):21.