印隆林，余慧珍，陳加源，蔣 瑾，吳筱蕓，李迎春

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610072;2.四川省都江堰市中醫(yī)院超聲科，四川 都江堰 611800)

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)是最常見(jiàn)的急性主動(dòng)脈綜合征，其發(fā)病兇險(xiǎn)，患者死亡率高［1～3］。多數(shù)患者癥狀典型，臨床容易診斷;但部分患者癥狀不典型或起病隱匿，臨床容易誤診或漏診［1～5］。影像學(xué)檢查在主動(dòng)脈夾層診斷、術(shù)前評(píng)估及隨訪過(guò)程中均發(fā)揮著重要作用。影像學(xué)檢查方法包括超聲、CT、MRI等，每種檢查方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。隨著多層螺旋CT技術(shù)的迅速發(fā)展及相關(guān)后處理軟件的日益成熟，目前CT血管造影檢查(CT angiography，CTA)已成為主動(dòng)脈夾層診斷、特別是急診背景下最常用的影像學(xué)檢查方法之一，其具有掃描速度快、價(jià)格相對(duì)低廉、禁忌證少、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)［1～13］。西門(mén)子雙源 CT 掃描機(jī)(dual-source CT，DSCT)掃描機(jī)是目前世界上最先進(jìn)的CT掃描機(jī)之一，具有極高的時(shí)間分辨率(83 ms)及空間分辨率(0.4 mm)［6］。如果檢查技術(shù)得當(dāng)，DSCT檢查可以保證獲得高質(zhì)量的主動(dòng)脈及其分支血管的CTA圖像，非常適合于主動(dòng)脈病變的檢查。由于DSCT最近幾年才逐步進(jìn)入臨床，用DSCT血管成像技術(shù)評(píng)價(jià)主動(dòng)脈病變的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道尚少。為此，本文搜集35例主動(dòng)脈夾層患者的DSCT檢查資料，探討雙源CTA技術(shù)在主動(dòng)脈夾層診斷及術(shù)前評(píng)價(jià)中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年7月至2011年2月在四川省人民醫(yī)院放射科行DSCT血管成像檢查確診的AD患者35例，所有患者的DSCT血管成像檢查資料完整。其中男27例，女8例，年齡31～83歲，平均年齡56歲。臨床表現(xiàn)均以胸痛、胸背痛或腹痛為主，發(fā)病時(shí)間3天至2年。23例患者有高血壓病史。18例患者曾在外院行CT檢查，7例患者曾行超聲檢查。

1.2 掃描方法 掃描設(shè)備為西門(mén)子雙源CT掃描機(jī)(SOMATOM Definition，Siemens)，采用雙筒高壓注射器(OptivantageTM DH)注射碘對(duì)比劑及生理鹽水(碘對(duì)比劑、生理鹽水分別裝入高壓注射器兩個(gè)筒內(nèi))。所有患者檢查前均簽署了知情同意書(shū)，檢查前20～30分鐘均行碘對(duì)比劑過(guò)敏試驗(yàn)。首先對(duì)每位患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，以保證檢查順利完成。具體掃描方法:患者取仰臥位，掃描方向頭至足側(cè)，范圍胸廓入口至盆腔下緣。經(jīng)前臂靜脈用高壓注射器注入碘對(duì)比劑(370 mg I/ml優(yōu)維顯，拜耳先靈藥業(yè)有限公司)，總量80～90 ml，注射速度3～5 ml/s。注射完畢后，以相同速率注射40 ml生理鹽水灌洗。正式進(jìn)行圖像采集前，采用團(tuán)注對(duì)比劑追蹤法監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈腔內(nèi)對(duì)比劑濃度，監(jiān)測(cè)平面位于胸8～10平面，興趣區(qū)位于主動(dòng)脈腔中央，觸發(fā)閾值設(shè)定為100 Hu。當(dāng)系統(tǒng)自動(dòng)監(jiān)測(cè)興趣區(qū)CT值達(dá)設(shè)定閾值后，延遲7～8 s自動(dòng)啟動(dòng)正式掃描。掃描參數(shù):準(zhǔn)直器寬度0.6 mm，管電壓120 kV，管電流380 mAs，螺距1。

1.3 圖像后處理及分析 每位患者橫斷面重建圖像層厚0.8 mm，層間距0.7 mm。所有患者圖像后處理及閱片分析均在工作站由2位長(zhǎng)期從事心血管影像診斷的副主任醫(yī)師共同完成。圖像重建方法包括:多平面重建(multi-plane reconstruction，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)等，并根據(jù)觀察需要調(diào)整重建圖像的角度、方位以利于病變顯示。在全面觀察分析原始及各種重建圖像的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)觀察主動(dòng)脈夾層的類(lèi)型及累及范圍、真假腔的形態(tài)及走形特點(diǎn)、瘤體最大徑、初始破口位置、初始破口距離主動(dòng)脈根部的距離(DeBakeyⅠ、Ⅱ型)或瘤頸長(zhǎng)度(初始破口位于胸主動(dòng)脈的DeBakeyⅢ 型)、是否有再破口、真腔是否有再撕裂、假腔內(nèi)血栓形成情況、主動(dòng)脈大分支受累情況、是否并發(fā)心包及胸腔積液等;同時(shí)測(cè)量真、假腔的CT值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 13.0軟件包。采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較主動(dòng)脈夾層真、假腔的強(qiáng)化CT值有無(wú)差異性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AD累及范圍、分型及大分支受累情況 35例患者依據(jù)撕裂內(nèi)膜的累及范圍，采用DeBakey分型為Ⅰ型13例、Ⅱ型4例、Ⅲ型18例。13例Ⅰ型夾層(見(jiàn)圖1)中，5例未累及腹主動(dòng)脈分叉處，8例累及髂總動(dòng)脈，7例主動(dòng)脈弓3支血管(右頭臂干、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈)均被累及，1例左頸總、左鎖骨下動(dòng)脈受累，2例僅左鎖骨下動(dòng)脈受累，右腎動(dòng)脈起源于假腔者6例，左腎動(dòng)脈起源于假腔者8例，腹腔干起源于假腔者7例(1例為真假腔同時(shí)供血)。4例Ⅱ型夾層(見(jiàn)圖2)均為主動(dòng)脈根部至主動(dòng)脈弓受累，1例右頭臂干受累。18例Ⅲ型夾層(見(jiàn)圖3)近端均為主動(dòng)脈弓降部，8例遠(yuǎn)端止于腹主動(dòng)脈，10例累及髂總動(dòng)脈，左鎖骨下動(dòng)脈受累者5例，右腎動(dòng)脈起源于假腔者4例，左腎動(dòng)脈起源于假腔者7例，腹腔干起源于假腔者6例(2例為真假腔同時(shí)供血)，腸系膜上動(dòng)脈起源于假腔者3例(1例為真假腔同時(shí)供血)。

2.2 破口情況 17例Ⅰ、Ⅱ型夾層(見(jiàn)圖1、圖2)患者中，初始破口位于升主動(dòng)脈近端11例(距主動(dòng)脈根部5 cm范圍內(nèi))，6例位于升主動(dòng)脈中遠(yuǎn)端。18例Ⅲ型夾層(見(jiàn)圖3)患者中，初始破口位于主動(dòng)脈弓降部17例，位于腹主動(dòng)脈1例。其中32例夾層患者在遠(yuǎn)端可見(jiàn)1個(gè)或多個(gè)繼發(fā)破口溝通真假腔，3例患者未見(jiàn)明確繼發(fā)破口顯示。

2.3 瘤體、瘤頸及真、假腔情況 35例患者瘤體最大徑范圍為2.8～9.6 cm。18例Ⅲ型夾層患者瘤頸長(zhǎng)度范圍0.4～5.2 cm。9例患者真腔有再撕裂現(xiàn)象。30例患者真腔密度高于假腔，4例真腔密度類(lèi)似于假腔，1例假腔密度高于真腔;真腔平均CT值(427±82)Hu，假腔平均 CT值(340±65)Hu，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=42.408，P=0.000)。15例患者假腔內(nèi)少量血栓形成，7例患者假腔內(nèi)較多血栓形成。

2.4 其他表現(xiàn) 5例患者心包腔少量積液，12例胸腔少量積液，4例胸腔中至大量積液，見(jiàn)圖2。

3 討論

3.1 AD的病因 AD年發(fā)病率約為(5～30)/100萬(wàn)，男女發(fā)病比例約為3∶1，主要由主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂后內(nèi)膜自中膜撕裂形成，少數(shù)由中膜出血及血腫形成后發(fā)生內(nèi)膜穿破形成［2］。慢性高血壓是本病最常見(jiàn)的誘因，文獻(xiàn)報(bào)道62% ～78%的AD患者伴有高血壓，特別是近端撕裂較遠(yuǎn)端撕裂患者更易伴發(fā)［1～3］。其他主動(dòng)脈病變，包括主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈瘤、染色體異常、主動(dòng)脈弓發(fā)育不良、主動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈瓣雙瓣或單瓣畸形等都是明確的AD好發(fā)因素［2］。AD還與醫(yī)源性損傷(如心導(dǎo)管手術(shù)等)、妊娠、濫用可卡因等密切相關(guān)［8～10］。

圖1 DeBakeyⅠ型AD雙源CT影像（由于監(jiān)測(cè)時(shí)興趣區(qū)大部分置于假腔內(nèi)，假腔強(qiáng)化較真腔明顯。T代表真腔）a:軸位圖像顯示升主動(dòng)脈近端假腔內(nèi)大量血栓形成（短白箭），降胸主動(dòng)脈假腔內(nèi)少量血栓形成并呈多腔樣表現(xiàn)（長(zhǎng)白箭）；b:軸位圖像顯示腹腔干動(dòng)脈起自假腔，灌注稍差 （短白箭）；c：MPR斜矢狀面重建圖像顯示強(qiáng)化明顯的假腔包繞真腔；d:VRT圖像立體、直觀地顯示真假腔的形態(tài)及走行特點(diǎn) 圖2 De-BakeyⅡ型AD雙源CT影像 a:軸位圖像顯示初始破口（黑箭）、心包少量積液（白箭）、雙側(cè)胸腔少量積液；b:MPR斜矢狀面重建圖像準(zhǔn)確顯示夾層遠(yuǎn)端止于無(wú)名動(dòng)脈起始部（白箭），真腔明顯受壓;c:VRT圖像立體、直觀地顯示真假腔的形態(tài)及走行特點(diǎn) 圖3 DeBakeyⅢ型AD雙源CT影像 F代表假腔，假腔大且有大量血栓形成，真腔明顯受壓表現(xiàn)。a:MPR斜矢狀面重建圖像顯示初始破口位置（白箭）；b：MPR斜矢狀面重建圖像顯示撕裂內(nèi)膜片（黑箭）及接近平行走行的真、假腔，真腔明顯受壓呈帶狀表現(xiàn)；c：VRT圖像立體、直觀顯示真假腔的形態(tài)及夾層累及范圍

3.2 AD的臨床與DSCT血管成像檢查表現(xiàn) 疼痛是AD最常見(jiàn)的臨床癥狀，通常位于軀干中線，具體部位取決于撕裂位置。在Hagan等［11］的研究中，95%的AD患者有疼痛，其中85%為突發(fā)性，升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓夾層以前胸痛為主，降主動(dòng)脈夾層以后胸、背和腹部痛為主，當(dāng)疼痛擴(kuò)展至背部、腹部及大腿，則提示夾層擴(kuò)展至遠(yuǎn)側(cè)主動(dòng)脈。此外，約38%的患者可出現(xiàn)雙側(cè)血壓、脈搏不一致，部分患者可出現(xiàn)大血管及主動(dòng)脈瓣區(qū)雜音、暈厥、脊髓損傷、胸腔積液、腎功能衰竭等，均有助于 AD 的診斷［1，2］。盡管多數(shù)AD患者臨床容易診斷，但需要進(jìn)一步確診或詳細(xì)了解、評(píng)估病變情況則有賴(lài)于影像學(xué)檢查。

AD分類(lèi)方法比較多。根據(jù)病變累及范圍可分為三型(Debakey分型):Ⅰ型病變累及升、降主動(dòng)脈，Ⅱ型病變僅累及升主動(dòng)脈，Ⅲ型病變只累及降主動(dòng)脈。明確AD分型、有無(wú)主動(dòng)脈重要大分支受累或并發(fā)癥發(fā)生等情況，對(duì)于臨床是否采用手術(shù)治療以及手術(shù)方式、預(yù)后判斷等都有重要價(jià)值。如Ⅲ型夾層破口位置是術(shù)式選擇的重要依據(jù)之一［1，2，12，13］。

DSCT擁有兩套球管/探測(cè)器系統(tǒng)同時(shí)工作，擁有0.33 s/r的機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度，掃描速度快、空間分辨率高，可在極短時(shí)間內(nèi)完成大范圍掃描，如果采用恰當(dāng)?shù)臋z查技術(shù)，可以獲得高質(zhì)量的主動(dòng)脈CTA圖像，準(zhǔn)確診斷AD并評(píng)估相關(guān)情況，同時(shí)可以適當(dāng)減少碘對(duì)比劑用量及患者所接受X射線輻射劑量，非常適用于主動(dòng)脈病變的檢查。主動(dòng)脈雙源CTA檢查技術(shù)主要包括延遲時(shí)間的選擇，對(duì)比劑的總量、濃度、注射速率等。雙源CTA檢查最常用的延遲時(shí)間選擇法是團(tuán)注對(duì)比劑追蹤法(觸發(fā)閾值設(shè)定為100 Hu)，注射速度3 ～5 ml/s，對(duì)比劑總量80 ～90 ml，可以獲得滿(mǎn)意的CTA圖像。

AD的CTA表現(xiàn):①主要和直接征象是撕裂內(nèi)膜片的顯示及真、假腔的形成。撕裂內(nèi)膜片在CT增強(qiáng)圖像上表現(xiàn)為分隔真、假腔間的線樣低密度影，橫斷面圖像撕裂內(nèi)膜片常凸向假腔，本組病例在MPR圖像上均清晰顯示了撕裂的內(nèi)膜片。真腔常受壓變形、較小;假腔常較大，呈螺旋狀包繞真腔，橫斷面圖像上假腔邊緣可出現(xiàn)“鳥(niǎo)嘴征”樣表現(xiàn)。真、假腔血流速度常有差異性，真腔血流充盈及流出速度快，假腔血流充盈及流出速度慢，動(dòng)脈期掃描多數(shù)情況下真腔密度高于假腔，本組病例對(duì)動(dòng)脈期真、假腔內(nèi)對(duì)比劑濃度的量化測(cè)定結(jié)果也證明了這一點(diǎn)［真腔平均CT值(427±82)Hu，假腔平均CT值(340±65)Hu，P ＜0.05］。本組1例患者表現(xiàn)為假腔密度高于真腔，是因?yàn)閽呙钑r(shí)興趣區(qū)位于假腔內(nèi)所致。②內(nèi)膜破口表現(xiàn)為連續(xù)的內(nèi)膜片突然中斷伴對(duì)比劑進(jìn)入假腔。本組病例全部能顯示一個(gè)或多個(gè)初始內(nèi)膜破口。17例Ⅰ、Ⅱ型夾層患者中，13例初始破口位于距主動(dòng)脈根部5 cm范圍內(nèi);18例Ⅲ型夾層患者中，16例初始破口位于主動(dòng)脈弓降部，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［1，2，4］。多數(shù)患者在遠(yuǎn)端可見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)再破口溝通真假腔。MRP圖像在小破口顯示方面有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。③假腔內(nèi)常見(jiàn)到附壁血栓形成，急期表現(xiàn)為高密度，慢性期表現(xiàn)為低密度。真腔內(nèi)很少見(jiàn)到附壁血栓形成。本組有28例顯示假腔內(nèi)附壁血栓形成，真腔內(nèi)均未見(jiàn)血栓形成。④AD滲漏或破裂可致心包或胸腔積液，常提示患者預(yù)后較差。

3.3 AD的術(shù)前評(píng)價(jià) 一般而言，對(duì)近端AD、已破裂或?yàn)l臨破裂的AD患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。Debakey I型手術(shù)方式為升主動(dòng)脈+主動(dòng)脈弓人工血管置換術(shù)+改良支架象鼻手術(shù)，Debakey II型手術(shù)方式為升主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)，DeBakeyⅢ型的首選是帶膜腔內(nèi)支架置入術(shù)。CTA檢查可以對(duì)手術(shù)治療發(fā)揮重要指導(dǎo)作用。對(duì)擬行人工血管置換術(shù)的患者，CTA檢查可以幫助確定人工血管置換的范圍及大小。對(duì)擬行腔內(nèi)支架置入術(shù)的Ⅲ患者，CTA檢查可以測(cè)定內(nèi)膜初始破口與左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口的距離，當(dāng)距離足夠遠(yuǎn)(≥1.5 cm)才能行腔內(nèi)支架隔絕術(shù);如距離＜1.5 cm應(yīng)考慮到術(shù)中有封閉左鎖骨下動(dòng)脈的可能，可術(shù)前行左鎖骨下動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈旁路術(shù)。還有，主動(dòng)脈重要分支是否受累、重要分支與夾層的關(guān)系也是臨床制定治療計(jì)劃的重要內(nèi)容，MRP、MIP、VRT等后處理方式可以準(zhǔn)確、立體、直觀顯示主動(dòng)脈弓分支、腹主動(dòng)脈大分支血供是否通暢及其起源等。對(duì)起源于假腔或同時(shí)起源于真、假腔的重要分支，在擬行腔內(nèi)支架置入隔絕術(shù)時(shí)應(yīng)予以注意，以避免造成重要器官的缺血、壞死。

腦血管造影(DSA)檢查長(zhǎng)期以來(lái)一直被視為主動(dòng)脈病變檢查診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其對(duì)血管內(nèi)部顯示好但周?chē)Y(jié)構(gòu)顯示差，僅能觀察血管腔內(nèi)、夾層內(nèi)的改變，對(duì)主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫或假腔內(nèi)完全血栓充盈的患者診斷存在較大的局限性，也不能顯示心包、胸腔積液等并發(fā)癥，且操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多。MRI(包括MRA)診斷AD敏感性、特異性均較高，且沒(méi)有X射線輻射，是一種優(yōu)良的影像學(xué)檢查手段［5］，但存在成像時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，容易造成偽影干擾，體內(nèi)有金屬置入物為檢查禁忌證等缺點(diǎn)［13］。經(jīng)食管超聲(TEE)對(duì)AD的診斷敏感性及特異性均＞90%，是一項(xiàng)快速、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的診斷方法，其主要缺點(diǎn)是過(guò)分依賴(lài)于操作者的經(jīng)驗(yàn)，不能客觀記錄病變表現(xiàn)以利于隨訪比較等［1，2］。

總之，雙源CTA檢查操作簡(jiǎn)便，綜合原始及各種后處理圖像可以準(zhǔn)確診斷主動(dòng)脈夾層及分型，并對(duì)瘤體進(jìn)行精細(xì)測(cè)量，可以對(duì)臨床治療方案的制定發(fā)揮重要指導(dǎo)作用，可以作為AD診斷及隨訪的首選影像學(xué)檢查方法之一。

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