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(臨沂市人民醫(yī)院,山東臨沂 276000)

卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)是婦科常見急腹癥之一,傳統(tǒng)的手術(shù)方法是將扭轉(zhuǎn)的附件及瘤蒂一并切除以避免卵巢靜脈栓子脫落導(dǎo)致肺動脈栓塞[1]。但卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的患者多為年輕女性,卵巢切除將對內(nèi)分泌及生育功能造成不可逆的影響。近年來對于卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)保守性手術(shù)的可行性已有報道。2001年 1月～2010年 10月,我們對年輕未育的良性卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)患者實施保守性手術(shù),有效地保護(hù)了患者的卵巢功能?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 良性卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)患者 276例(觀察組),年齡 16～28歲,平均年齡 22歲,均未生育或有生育要求。以突發(fā)性下腹痛為主要癥狀,伴不同程度的惡心、嘔吐及低熱。其中 49例既往查體發(fā)現(xiàn)盆腔附件區(qū)包塊。癥狀發(fā)生時間 2 h～7 d?；颊呔蟊Ａ艋紓?cè)卵巢。選擇同期入院的非扭轉(zhuǎn)良性卵巢腫瘤患者 240例為對照組。年齡 19～30歲,平均年齡 25歲。兩組年齡及一般資料相比,P均 ＞0.05。

1.2 手術(shù)方法 觀察組行腰硬聯(lián)合麻醉下剖腹探查術(shù) 191例,全麻下腹腔鏡探查術(shù) 85例。術(shù)中觀察有無血性或膿性腹水,子宮及對側(cè)附件情況,患側(cè)卵巢輸卵管顏色、大小、缺血程度、扭轉(zhuǎn)周數(shù)。行扭轉(zhuǎn)復(fù)位后觀察血運自然恢復(fù)情況。淤血明顯者開腹手術(shù)中以溫鹽水紗布墊熱敷患側(cè)卵巢以助卵巢血運恢復(fù);腹腔鏡手術(shù)中以無菌溫鹽水沖洗盆腔,再行卵巢腫瘤剝除術(shù)并送檢冰凍病理排除惡性腫瘤。對于熱敷后卵巢色澤仍未恢復(fù)者,楔形切除 1/3紫黑色卵巢組織減壓,仍予保留 2/3的卵巢組織。對照組均行腫瘤剝除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后 72 h內(nèi)每 4 h測量體溫。術(shù)后 72 h復(fù)查血白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例。觀察腹部切口有無紅腫、滲出,術(shù)后 7 d拆線后觀察切口愈合情況。術(shù)后皮下注射低分子肝素鈣 5 000U/d,觀察有無栓塞情況發(fā)生。分別于術(shù)后 7 d、3、6個月患者月經(jīng)干凈 3～5 d后采集靜脈血,以放射免疫分析法(RIA)測定血清雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素 (LH)、孕酮(P)水平。術(shù)后復(fù)查彩超觀察卵巢形態(tài)及卵巢動脈血流指數(shù)(RI)變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料比較采用 t檢驗;計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后情況比較 兩組手術(shù)順利。開腹手術(shù)者切口均于術(shù)后 7 d拆線,均愈合良好。術(shù)后均未出現(xiàn)肺栓塞或下肢靜脈血栓。觀察組術(shù)后 72 h內(nèi)體溫為(37.36±0.73)℃,體溫超過 38℃15例,術(shù)后病率為 5.43%,白細(xì)胞計數(shù)為(7.17±0.64)×109/L,中性粒細(xì)胞比例為 0.83±0.47,對照組分別為(37.11±0.45)℃、11例、4.58%、(6.29±0.73)×109/L、0.79±0.17,兩組相比,P均 ＞0.05。

2.2 兩組術(shù)后不同時期血清激素水平變化 見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時期血清激素水平比較(±s)

表1 兩組術(shù)后不同時期血清激素水平比較(±s)

注:與同組術(shù)后 7 d相比,*P＜0.05;與同組術(shù)后 3個月、術(shù)后 7 d相比,#P＜0.05

組別 FSH(IU/L) LH(IU/L) E2(pg/ml) P(ng/ml)觀察組7 d 33.67±3.24 24.79±2.14 229.18±17.78 5.33±2.09 3個月 26.82±5.54*20.68±3.92*296.04±56.32*4.18±7.64*6個月 21.83±6.21#19.21±0.76#424.72±18.67#3.98±1.95#對照組7 d 29.75±0.47 21.04±0.53 233.79±47.63 5.13±4.31 3個月 24.93±4.58*18.62±4.77*328.19±63.46*4.77±0.84*6個月 19.94±6.71#17.11±3.26#444.24±37.71#4.21±2.79#

2.3 兩組手術(shù)前后卵巢最大徑及卵巢動脈 RI變化見表 2。

表2 兩組手術(shù)前后卵巢最大徑及卵巢動脈RI變化(±s)

表2 兩組手術(shù)前后卵巢最大徑及卵巢動脈RI變化(±s)

注:與同組術(shù)前相比,*P＜0.05;與對照組術(shù)后 7 d相比,#P＜0.05

組別 卵巢最大徑(cm) 卵巢動脈 RI觀察組術(shù)前 13.12±2.11 0.69±0.32術(shù)后 7 d 8.89±3.42 0.67±0.29#術(shù)后 3個月 6.44±2.75 0.50±0.08術(shù)后 6個月 4.11±2.21* 0.40±0.04*對照組術(shù)前 13.27±5.16 0.48±0.22術(shù)后 7 d 8.57±2.19 0.51±0.11術(shù)后 3個月 5.37±0.71 0.43±0.05術(shù)后 6個月 3.99±1.28* 0.47±0.16*

3 討論

目前對于卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn),國內(nèi)普遍的處理為盡快行患側(cè)附件切除術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)不主張卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位,以防血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。而目前國外大量相關(guān)研究并無肺栓塞發(fā)生的報道[2]。且McGovern等[2]的研究也表明,卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)術(shù)后發(fā)生栓塞與復(fù)位無關(guān)?？紤]到育齡婦女的卵巢功能和生育功能,國外學(xué)者[3]多主張對卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)進(jìn)行扭轉(zhuǎn)復(fù)位和腫瘤剔除術(shù)。國內(nèi)有學(xué)者[4]采用卵巢動靜脈結(jié)扎后再行扭轉(zhuǎn)復(fù)位以預(yù)防血栓栓塞,但卵巢動脈結(jié)扎勢必影響卵巢血供,對復(fù)位后卵巢功能的恢復(fù)不利。Omur等[5]研究發(fā)現(xiàn)小鼠卵巢動、靜脈阻斷造成缺血 36 h后,雖然卵巢呈藍(lán)黑色,但保留的卵巢仍存在正常功能。對于卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)后多久將導(dǎo)致卵巢功能不可逆性喪失目前尚無定論,已有多例臨床報道[6]稱卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)超過 72 h,術(shù)后卵巢功能仍可恢復(fù)正常。

本研究觀察組對年輕良性卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)患者采用扭轉(zhuǎn)復(fù)位并行保留卵巢功能的手術(shù),術(shù)中卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)還納后,目測血運無法自然恢復(fù)者,予以去除 1/3紫黑色組織,保留 2/3卵巢組織[7],其中有2例卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)時間長達(dá) 7 d,術(shù)后患側(cè)卵巢形態(tài)及功能仍可恢復(fù)。術(shù)后 7 d采用低分子肝素鈣以預(yù)防血栓,未出現(xiàn)肺栓塞或下肢靜脈血栓。術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)患側(cè)卵巢萎縮者。觀察組術(shù)后病率、血象及切口愈合情況與對照組無明顯差異,說明卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位并不增加術(shù)后感染的發(fā)生幾率。通過6個月的隨訪,觀察組患者血清激素(FSH、LH、E2、P)水平及患側(cè)卵巢形態(tài)及血供恢復(fù)正常,與對照組無明顯差異,表明卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位后其功能得到了恢復(fù)。

本研究結(jié)果證實,對于年輕的良性卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)患者,實施保留卵巢的保守性手術(shù)是安全有效的。對于蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位后術(shù)中血運不能恢復(fù)并保留大部分卵巢的患者,其卵巢功能恢復(fù)的機理有待進(jìn)一步研究。

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