羅永湘 ，梁友情 *，盧榮明 ，游紹雄 ，倪關(guān)森

1.貴州省黔東南州人民醫(yī)院，貴州凱里 556000；2.上海市第一人民醫(yī)院分院，上海 200081

粘連性中耳炎的治療是世界性難題，耳科學(xué)者都在努力攻克這一難題。國內(nèi)外對粘連性中耳炎的手術(shù)治療方法雖作了許多探索，但遠(yuǎn)期療效尚不理想[1]。臨床上要有所突破，尚待時日。粘連性中耳炎的治療一直困擾著耳鼻咽喉科臨床醫(yī)生，保守治療和手術(shù)治療的效果均不確切[2]。然而，在實踐中發(fā)現(xiàn)，粘連性中耳炎在其病情發(fā)展的關(guān)鍵時刻，即其病理處于可逆變化階段，給予適當(dāng)處理，促使其康復(fù)，有事半功倍的療效。筆者于1995～2004年采用地塞米松和糜蛋白酶注射液對105例早期粘連性中耳炎患者進(jìn)行鼓室和咽鼓管沖洗治療，取得較為滿意的結(jié)果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

以傳導(dǎo)性聾為主病史半年以上；鼓膜局部體征：鼓膜變化（增厚、萎縮、瘢痕或鈣化斑等）；具有粘連性中耳炎特征的鼓膜內(nèi)陷粘連（錘骨短突明顯突出，甚至頭頸部也明顯可見）；鼓膜后上方與砧骨粘連；鼓膜與鼓岬粘連；鼓膜后上方凹陷性囊袋形成；松弛部有袋形內(nèi)陷等；聽力檢查為傳導(dǎo)性聾；聲阻抗測聽為鼓室功能曲線呈B、C和D型曲線；3個月內(nèi)未進(jìn)行藥物和局部治療。

1.2 一般資料

1995～2004年門診收治105例（側(cè)）粘連性中耳炎患者，均經(jīng)耳鏡或耳內(nèi)鏡檢查、電測聽、聲阻抗和咽鼓管吹張等檢查證實。105例患者中，男65例，女40例；年齡7～78歲，平均49.1歲；左耳41例，右耳64例，其中，雙耳同時患本病者22例；病程最短半年，最長23年，平均8.6年?；颊吖哪で闆r：鼓膜緊張部有變化89例（84.76%），增厚24例（22.86%），萎縮菲薄 52例（49.52%），瘢痕 9例（8.57%），鈣化斑 4例（3.81%）；無明顯變化16例（15.24%）。鼓膜松弛部有袋形內(nèi)陷14例（13.33%），稍有內(nèi)陷無囊袋形成41例（39.05%）；無明顯變化50例（47.62%）。粘連癥狀：錘骨短突突出伴頭頸明顯35例（33.33%），鼓膜與砧骨連接 17例（16.19%），鼓膜與鼓岬部分粘連22例（20.95%），后上方凹陷性囊袋形成3例（2.86%），有2種以上癥狀28例（26.67%）。聽力情況：純音測聽，治療前各頻率（250、500、1000、2000、3000、4000、8000 Hz）的氣骨導(dǎo)聽閾測試，語言頻率氣導(dǎo)平均為（40.81±11.12）dB，骨導(dǎo)為（16.81±9.03）dB，氣骨導(dǎo)差為（24.0±4.19）dB。 聲阻抗：鼓室功能曲線，B型曲線41例，C型曲線16例，D型曲線48例；鼓室壓，64例 （除B型曲線）測得鼓室負(fù)壓，平均（113.43±40.76）kPa；鐙肌反射，89 例消失，16 例存在。 咽鼓管功能：自行咽鼓管吹張試驗中，92耳不通，13例通氣功能差。

1.3 方法

鼓室和咽鼓管沖洗治療：每耳 1～1.5支（5.0～7.5 mg）地塞米松注射液加糜蛋白酶1支（4000 U）。穿刺針：特制針尖斜面為45°的5、6或7號穿刺針。沖洗：患者取平臥位，患耳向上，顯微鏡下操作，用1‰新潔爾滅酊作耳道和耳廓周圍常規(guī)消毒，用2%利多卡因5 ml加0.2 ml 1‰腎上腺素作耳道口四點浸潤。鼓室穿刺：先用穿刺針在鼓膜前下方尚未粘連的氣室處，作鼓室穿刺，如有膠凍樣物質(zhì)，先盡量用吸引管吸出。鼓室沖洗：用地塞米松糜蛋白酶復(fù)合液經(jīng)原穿刺孔注入鼓室，鼓室注滿后，再稍加壓力繼續(xù)注入一點，利用液壓將鼓膜粘連處分解開，但要注意，壓力過大可使囊袋向外呈泡狀突起，甚至破裂穿孔。藥物進(jìn)入鼓室后，靜置10～15 min，再把液體吸出，吸引時也要注意把囊袋向內(nèi)吸破。重復(fù)2～3次。咽鼓管沖洗：當(dāng)?shù)?次鼓室沖洗時，先不要把液體吸出，用拇指或示指將耳屏封閉耳道口并向耳道內(nèi)擠壓。同時注意患者的鼻和咽喉部有無藥物味道出現(xiàn)，如果藥物注入時就有味道，表示咽鼓管通暢，耳屏擠壓10次或10次以內(nèi)就有味道表示咽鼓管通暢尚可，11～20次表示咽鼓管通暢欠佳，21～30次表示咽鼓管通暢差，30次以上仍無藥物味道出現(xiàn)表示咽鼓管不通暢。耳屏擠壓速度不要太快，控制在10 s左右擠壓1次。每沖洗治療一次后用滴鼻劑和咽鼓管吹張（以自行吹張為主），1個月治療1～2次為1個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

鼓膜粘連狀況：采用耳鏡或耳內(nèi)鏡觀察鼓膜形態(tài)是否恢復(fù)正常，原來粘連部位是否分解，錘骨短突突出是否明顯，凹陷性囊袋是否變淺或消失。聽力情況：純音測聽，對治療前后氣骨導(dǎo)聽閾測試，語言頻率氣骨導(dǎo)差進(jìn)行比較。聲阻抗：鼓室功能曲線、鼓室壓和鐙肌反射變化。咽鼓管功能：自行咽鼓管吹張試驗咽鼓管功能的恢復(fù)。隨訪0.5～1.0年，于治療前及治療后3、6個月時進(jìn)行臨床觀察。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

鼓室和咽鼓管沖洗治療前后語言頻率氣導(dǎo)和氣骨導(dǎo)差、鼓室壓計量資料單因素方差分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果分析

105例粘連性中耳炎患者中83例（79.05%）經(jīng)過1～4個療程鼓室和咽鼓管沖洗治療后，經(jīng)半年到一年的隨訪觀察，鼓膜和粘連癥狀得到好轉(zhuǎn)，聽力提高，耳悶消失或改善，其中，39例隨訪已達(dá)5年以上。平均治療3.5個療程。治療后3個月和6個月各觀察指標(biāo)均有明顯改進(jìn)。14例（13.33%）無效，沖洗后近期癥狀改善，3個月后癥狀依舊。8例（7.62%）粘連癥狀加重，改為手術(shù)治療。

2.2 粘連癥狀改變

24例鼓膜增厚和52例鼓膜萎縮菲薄基本恢復(fù)正常色澤和形態(tài)。14例鼓膜松弛部有袋形內(nèi)陷中8例，凹陷變淺，甚至消失。稍有內(nèi)陷無囊袋形成41例中37例內(nèi)陷消失。錘骨短突突出明顯35例中29例恢復(fù)正常。鼓膜與砧骨粘連17例中15例松解分離，與鼓岬部分粘連22例中有17例完全解除粘連，后上方凹陷性囊袋形成3例中僅1例消失，有2種粘連癥狀的28例中24例2種粘連癥狀均消失，4例僅1種粘連癥狀消失。

2.3 聽力復(fù)查結(jié)果

氣導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差和鼓室壓檢查結(jié)果：治療前語言頻率氣骨導(dǎo)值為（24.11±4.07）dB，治療后 3 個月為（5.85±2.56）dB，治療后6個月為（12.01±5.61）dB，檢查結(jié)果比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；兩兩比較，氣骨導(dǎo)差在治療前與治療后3、6個月時比較，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。氣導(dǎo)聽閾和鼓室壓在治療前后的變化，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

鼓室功能曲線、鐙肌反射和自行咽鼓管吹張結(jié)果：治療前后聲阻抗和咽鼓管通暢情況見表1～3。由表1可知，鼓室和咽鼓管沖洗前后鼓室曲線變化例數(shù)的比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（F=82.5316，P<0.01）；由表2可知，鼓室和咽鼓管沖洗前后鐙肌反射變化例數(shù)的比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（F=81.1321，P<0.01）；由表3可知，鼓室和咽鼓管沖洗前后自行咽鼓管吹張情況例數(shù)的比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（F=105.6000，P<0.01）。

3 討論

3.1 鼓室和咽鼓管沖洗的作用

近年來國內(nèi)外耳科學(xué)者對粘連性中耳炎的發(fā)病機制和治療有了深入的了解，各種病因?qū)е卵使墓芄δ懿涣?，中耳滲液中的活化物（酶、炎癥介質(zhì)、補體、纖溶和激態(tài)系統(tǒng)）可引起中耳組織破壞，使急性炎癥遷延至慢性。形成中耳粘連的原因[3-4]：①黏膜創(chuàng)面的產(chǎn)生；②血管壁損傷到一定程度（內(nèi)皮細(xì)胞破裂）；③中耳清除功能障礙或中耳積液產(chǎn)生速度超過清除速度；④纖溶活性不足或缺乏。近年來研究表明，纖維蛋白溶解作用是中耳粘連形成的關(guān)鍵因素之一[5]。纖維蛋白原含量與分泌性中耳炎病情遷延密切相關(guān),可能在粘連性中耳炎形成中起重要作用[6]。因此，目前針對發(fā)病機制的各種治療應(yīng)運而生。早期活動期的治療有鼓室注射空氣療法；藥物注入法；鼓室插管法[7-8]；應(yīng)用東菱克栓酶注入鼓室進(jìn)行治療[3]；降纖酶治療粘連性中耳炎[9]；經(jīng)咽鼓管導(dǎo)管向鼓室注入地塞米松及α-糜蛋白酶治療粘連性中耳炎[10-12]；激光鼓膜造孔加鹽酸氨溴索治療等[13]，各家報道療效不一。但在實踐中也發(fā)現(xiàn)，在鼓室、鼓室壁、上鼓室、鼓竇甚至乳突氣房內(nèi)的膠狀液體和生物活性物質(zhì)不經(jīng)反復(fù)沖洗，是不易清除的，單憑一次穿刺和藥物注射效果有限。此外用藥加壓沖洗咽鼓管，有利于咽鼓管及纖毛功能的恢復(fù)，從而恢復(fù)中耳腔通氣功能，使治療效果更佳[14]。實踐證實，沖洗治療前105例中僅有21例通暢（含通暢欠佳），治療后3個月就有83例通暢，6個月還有75例通暢。利用鼓室注射液體的壓力，把粘連在鼓岬上鼓膜向外分離出來，如果粘連范圍較大，也可多次反復(fù)沖洗，逐步分離，與鼓岬部分粘連22例中有17例完全解除粘連。研究認(rèn)為，在粘連的中耳中組織型纖維蛋白溶酶原激活劑含量比正常耳小，在粘連性中耳炎中纖維蛋白含量比正常耳多，這就提示與粘連性中耳炎粘連形成過程有關(guān)的纖維蛋白溶解可能起著關(guān)鍵作用[15-17]，而糜蛋白酶是一種蛋白水解酶，有分解肽鏈的作用，對纖維蛋白組織有一定的分解作用，局部高濃度地塞米松還可抑制中耳內(nèi)杯狀細(xì)胞分泌和變態(tài)反應(yīng)，還可減輕黏膜水腫和局部變態(tài)反應(yīng)。這能減少粘連性中耳的纖維蛋白含量，這可能就是鼓室和咽鼓管沖洗治療粘連性中耳炎的關(guān)鍵所在。

表1 鼓室和咽鼓管沖洗前后鼓室曲線變化的比較（例）

表2 鼓室和咽鼓管沖洗前后鐙肌反射變化的比較（例）

表3 鼓室和咽鼓管沖洗前后自行咽鼓管吹張情況的比較（例）

3.2 沖洗治療時間

早期粘連性中耳炎的鼓室病變多為可逆性，早期治療的目的在于可逆性階段阻止鼓室內(nèi)粘連形成。在早期經(jīng)鼓室和咽鼓管沖洗，不僅可直接有效地清除纖維蛋白原、凝膠基質(zhì)等有害物質(zhì)，而且可直接作用于尚未完全粘連部位的粘連介質(zhì)降解和溶解，阻止粘連的發(fā)生。一旦粘連組織形成，即為不可逆的病理變化，把握住可逆性變化治療的這一敏感時間，就能事半功倍，錯過了可逆性變化最佳治療階段，那么只能事倍功半，甚至勞而無功。

3.3 早期粘連性中耳炎治療是一個長期過程

粘連性中耳炎病理過程是一個長期緩慢變化的過程，對其治療也應(yīng)該有一個長期持續(xù)的過程，特別是經(jīng)過鼓室和咽鼓管沖洗后。咽鼓管通氣功能得到改善后，就需要患者自行咽鼓管吹張，每天5～10次，甚至更多，視耳悶情況而定，這是恢復(fù)中耳氣室，防止粘連再發(fā)生的最有效方法。在隨訪期間，聲阻抗檢查是一個客觀可靠的觀察指標(biāo)，一旦鼓室功能曲線變成平坦型而且鐙骨肌反射消失，就需要再作一次鼓室和咽鼓管沖洗。即使粘連性中耳炎完全康復(fù)，病情還會反復(fù)發(fā)作，重新發(fā)生粘連變化，因此，粘連性中耳炎的治療必定是一個持久的過程。更為重要是對原發(fā)性疾病如鼻息肉病、過敏性鼻炎、鼻炎鼻竇炎和鼻咽部疾病的有效控制和治療也是長期反復(fù)的過程。

3.4 沖洗導(dǎo)致的頭昏和穿孔問題

盡管用鼓室和咽鼓管沖洗治療早期粘連性中耳炎是一個簡便有效的方法，但是還是存在一些問題，應(yīng)更加注意頭暈問題，鼓室和咽鼓管沖洗時，有的患者對冷熱比較敏感，可誘發(fā)眩暈、惡心嘔吐，特別溫差比較大的時候尤甚，沖洗時將地塞米松糜蛋白酶復(fù)合液加溫至適當(dāng)溫度，可減少頭昏發(fā)生，即使有頭昏和眩暈，程度大為減輕。穿孔問題：在鼓室和咽鼓管沖洗治療時，在兩種情況下，可發(fā)生鼓膜穿孔，治療時應(yīng)加注意，避免發(fā)生。①穿刺孔擴大造成穿孔，因為粘連性中耳炎的鼓膜，有時非常薄，甚至透明，在該處穿刺時，針頭稍一抖動，菲薄的鼓膜馬上破裂擴大成大穿孔，故穿刺孔應(yīng)盡量選擇在前下方近纖維環(huán)處，另外，可選擇5號長針頭，穿刺孔更小，損傷也小。②鼓室沖洗時或咽鼓管沖洗的耳屏擠壓時壓力過大，造成鼓膜緊張部或松弛部凹陷處穿孔。因此，鼓室注射時，注意觀察凹陷處向外膨出程度而調(diào)整壓力，以免破裂穿孔，同樣，吸引時，也應(yīng)避免吸引力過大而向內(nèi)凹陷造成破裂。糜蛋白酶可能對菲薄鼓膜溶解作用造成穿孔，曾發(fā)生1例，后遇到鼓膜特別菲薄甚至透明的病例，將糜蛋白酶含量減少到1/4。

總之，鼓室和咽鼓管沖洗治療早期粘連性中耳炎具有操作簡單、療效滿意的特點，值得推廣應(yīng)用。

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