王玉英

(安岳縣第三人民醫(yī)院內(nèi)科 四川安岳 642350)

血液透析又稱“人工腎”,是一種較安全、易行、應(yīng)用廣泛的血液凈化方法之一,其原理是利用半透膜,通過擴(kuò)散、對(duì)流體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過多的電解質(zhì)移出體外,達(dá)到凈化血液的目的,并吸達(dá)到糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。臨床上,血液透析常用于急慢性腎功能衰竭患者的腎功能替代治療,可減少感染、出血、昏迷、多臟器衰竭等并發(fā)癥,對(duì)于病情的緩解、治療以及提高患者的生存質(zhì)量具有非常重要的價(jià)值。但長期連續(xù)血液透析容易產(chǎn)生很多并發(fā)癥,加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)防及血液透析療效意義重大[1～2]。2008年1月至2011年1月期間,對(duì)在我科實(shí)施血液透析治療的患者采用護(hù)理干預(yù),取得了滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2011年1月期間,共有83例腎功能衰竭患者在我科進(jìn)行住院透析治療,其中男44例,女39例,年齡9～65歲,平均43.27歲;其中急性腎衰35例,其中腎前性11例,腎性9例,腎后性15例;慢性腎衰48例,其中糖尿病腎病12例,腎小球腎炎17例,高血壓腎病9例,腎多發(fā)性囊腫5例,其他5例;本組所有患者都具有透析指針,且無透析治療的禁忌證,需要透析治療。

1.2 治療方法

采用內(nèi)科藥物治療與血液透析相結(jié)合的治療方法。對(duì)于長期透析病人采用動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺為血管通路,臨時(shí)透析病人采用深靜脈置管為血管通路。83例患者的護(hù)理方式有所差異,按隨機(jī)原則分為2組,即對(duì)照組40例(其中急性腎衰17例,慢性腎衰23例)采用傳統(tǒng)的護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理;干預(yù)組43例(其中急性腎衰18例,慢性腎衰25例)采取新型的護(hù)理干預(yù)方法進(jìn)行護(hù)理。2組患者構(gòu)成的透析通路、平均年齡、性別、原發(fā)疾病、病情等無顯著差別,具有可比性。

2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)于2組不同的護(hù)理方式效果的評(píng)價(jià)依靠:(1)透析后患者的預(yù)后:包括痊愈、好轉(zhuǎn)、無效、死亡:痊愈即患者的腎功能恢復(fù)正常,不再需要透析治療;好轉(zhuǎn)是指腎功能有所好轉(zhuǎn),但還未恢復(fù)正常,還需間歇進(jìn)行血液透析治療;無效是在腎功能無明顯好轉(zhuǎn)甚至惡化趨勢;死亡是指在治療過程中患者由于各種原因突然死亡。(2)并發(fā)癥形成的情況:該并發(fā)癥是指在接受透析治療的過程中才出現(xiàn)的,包括低血壓、高血壓、失衡綜合癥、肌肉酸痛、貧血及感染等。(3)患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度評(píng)價(jià):包括非常滿意、滿意、不滿意3個(gè)級(jí)別。

3 護(hù)理措施

對(duì)照組采取傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)措施,而干預(yù)組采取新的整體化干預(yù)方式,其具體情況如下。

3.1 透析前的護(hù)理

(1)心理護(hù)理:進(jìn)行血液透析的患者,腎臟功能已經(jīng)嚴(yán)重失代償,病情較重,患者不僅軀體痛苦對(duì)疾病的治愈失去信心,同時(shí)治療的費(fèi)用昂貴,治療時(shí)間長,患者往往表現(xiàn)出焦慮、恐懼、情緒低落甚至輕生的念頭。新的護(hù)理措施要求護(hù)理工作人員要理解體貼患者,做好宣教工作,認(rèn)真地向患者及家屬介紹血液透析的相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng),使病人消除悲觀恐懼的思想,積極配合治療[3]。

(2)透析環(huán)境及儀器護(hù)理:透析治療室內(nèi)應(yīng)保持安靜、靜潔、空氣新鮮和溫濕度適宜等,一般溫度24～28℃,相對(duì)濕度60%～75%;血透前用紫外線行空氣消毒,并更換清潔的床單、被褥及枕套。檢查透析器各部件的運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常,血液透析應(yīng)專人專用透析器及管路,核對(duì)后沖洗和循環(huán)。

(3)患者的護(hù)理:護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真查看患者的病歷,熟悉患者的病情特點(diǎn),制定不同的護(hù)理計(jì)劃?；颊叩娘嬍?、透析及用藥方案應(yīng)形成一個(gè)相關(guān)的整體。當(dāng)飲食變動(dòng)時(shí),透析方案也應(yīng)作相應(yīng)的變動(dòng)。所以每次透析前要測體重、脈搏、血壓、體溫、呼吸。抽血查K+、Na+、Cl-、血尿素氮、血肌酐、CO2CP,凝血酶原活動(dòng)度,血紅蛋白等,以了解患者心、肺、肝、腎功能狀態(tài)及貧血、感染、出凝血情況。

3.2 透析過程中的護(hù)理

(1)加強(qiáng)監(jiān)測及巡視:包括對(duì)患者及透析儀器的監(jiān)測,監(jiān)測患者的一般生命體征、呼吸、血壓、脈搏、皮膚黏膜的顏色、意識(shí)狀態(tài)等,一旦出現(xiàn)異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師,并協(xié)助搶救;對(duì)透析儀器的檢測:密切觀察透析裝置的運(yùn)轉(zhuǎn)情況及機(jī)器故障,透析管道的是否通暢或漏氣、血液及透析液的顏色變化、空氣報(bào)警等,并及時(shí)排除故障。

(2)準(zhǔn)確記錄:準(zhǔn)確記錄透析的時(shí)間、出入液量、每小時(shí)超濾量、肝素追加量等。每隔0.5h記錄1次患者的血壓、呼吸、氧飽和度及體溫的情況。

(3)并發(fā)癥的預(yù)防及處理:透析過程中脫水不宜過多過快,密切觀察患者的全面情況,掌握病情變化,經(jīng)常詢問患者的感受及需要,如有發(fā)現(xiàn)及時(shí)告知醫(yī)生,果斷處理。對(duì)于一次透析時(shí)間過長超過4h者,如果病情允許要協(xié)助病人翻身拍背或進(jìn)行霧化吸入,避免褥瘡及肺部感染等,但該過程應(yīng)注意保持各種管道的位置避免滑脫及堵塞。

3.3 透析后的護(hù)理

(1)一般護(hù)理:透析結(jié)束后,應(yīng)按壓穿刺部位10～15min止血力量適中,用碘伏消毒內(nèi)瘺后覆蓋無菌紗布,且注意傷口避免受生水浸泡,一旦紗布潮濕必須及時(shí)更換。患者應(yīng)加強(qiáng)休息,控制入水量,防止體重增加過快,飲食清淡易消化,含足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素和熱量,控制鉀、磷攝入,維持皮膚、口腔清潔,保持大便通暢,控制情緒,保持樂觀的心態(tài)。

(2)病情監(jiān)測:透析后須測體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重、意識(shí)狀態(tài)。 抽血查肌酐、尿素氮、K+、Na+、Cl-、CO2CP必要時(shí)查Ca2+、P3-以決定透析效果,有無電解質(zhì)紊亂及晚期并發(fā)癥,并做相應(yīng)調(diào)整,同時(shí)為下一次制定透析方案做準(zhǔn)備。注意觀察食欲、體溫、皮膚黃染等情況,防止在血透中感染上瘧疾、病毒性肝炎、艾滋病等。若有可疑癥狀體征出現(xiàn),及時(shí)到醫(yī)院檢查瘧原蟲、肝功能、HBsAg及HIV測定,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn),及時(shí)治療。

(3)健康教育:告訴患者及家屬血透治療常見的后期并發(fā)癥癥狀及處理方式。預(yù)防感冒,避免引起嚴(yán)重感染,避免使用腎毒性藥物,如卡那霉素、紫蘇霉素、慶大霉素、粘菌素、利福平、新霉素、頭孢菌素II、喹諾酮類抗生素等,加強(qiáng)康復(fù)鍛煉等。

表1 2組患者的預(yù)后情況[例(%)]

表3 患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿意度[例(%)]

4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組患者預(yù)后比較(表1)

5.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況(表2)

5.3 患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿意度評(píng)價(jià)(表3)

6 討論

綜上,我們可以看出施行了新的護(hù)理措施后,血液透析的療效大大提高,并發(fā)癥的產(chǎn)生減少,患者的滿意度增加,對(duì)于提高患者生存質(zhì)量有著重要意義。血液透析是目前血液凈化療法中應(yīng)用最多、最廣泛的一種方法,主要用來治療各種病因引起的急性和慢性腎衰竭及某些藥物中毒等,替代了正常腎臟的部分排泄功能,延長了患者的生命,是搶救急慢性腎功能衰竭的最有效措施之一。但血液透析過程中及透析后也存在多種并發(fā)癥形成的可能,包括急性并發(fā)癥以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

常見的急性并發(fā)癥:(1)低血壓:最常見,表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、視物昏花、顏面蒼白、大汗、意識(shí)喪失等。護(hù)理干預(yù):透析前不服用或減量服用降壓藥,初次血透或誘導(dǎo)期血透除水不宜太快,避免基礎(chǔ)體重一下的除水,一旦出現(xiàn)低血壓應(yīng)保持患者頭低腳高位臥位,減慢或停止除水,快速靜滴高滲鹽水及升壓咬。(2)痛性痙攣:減慢出水量,降低血流量,補(bǔ)液,及時(shí)變換體位,避免寒冷刺激,降低肌肉興奮性,并進(jìn)行局部熱敷按摩。(3)出血:除與基礎(chǔ)疾病有關(guān)外,還與透析中使用了肝素等抗凝劑有關(guān),對(duì)于出血傾向的患者,應(yīng)減少肝素用量,加強(qiáng)凝血的監(jiān)測;失衡綜合征:表現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、肌肉痙攣,血壓升高嚴(yán)重者驚厥、木訥、昏迷甚至死亡。發(fā)現(xiàn)后,根據(jù)醫(yī)囑輸注高滲鹽水40mL或50%葡萄糖40～60mL[4]。

遠(yuǎn)期并發(fā)癥:(1)高血壓:透析期間避免水鹽攝入過多,必要時(shí)服用降壓要。(2)心血管并發(fā)癥:心律失常、心包炎、心包填塞、腦出血等。病人還可出現(xiàn)透析相關(guān)性低血壓,可補(bǔ)充生理鹽水、白蛋白、血漿等。(3)貧血:腎促紅細(xì)胞素產(chǎn)生不足所引起的,應(yīng)糾正貧血。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

所以采取新的護(hù)理干預(yù)措施,不僅對(duì)有助于患者疾病的康復(fù),減少了并發(fā)癥的形成,更是豐富了“以人為本”、“以病人為中心”的護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵,將這一模式應(yīng)用于血透護(hù)理中,使患者感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛,樹立與疾病斗爭的信心,更好地配合治療與護(hù)理,密切了護(hù)患關(guān)系,提高了護(hù)理質(zhì)量及患者的滿意度,值得臨床推廣。

[1]甑志越,趙曉蘭,趙秀紅.血液透析患者中心靜脈置管的選擇及相關(guān)問題探討[J].透析與人工器官,2002,13(4)∶9～11.

[2]郭小珍,肖明生.老年尿毒癥患者血液透析的護(hù)理[J].江西醫(yī)藥,2006,41(5)∶338～340.

[3]屠麗君,陳湘玉.新編臨床護(hù)理1000問[M].江蘇:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2009∶91.

[4]王德琴.老年人血液透析患者的護(hù)理.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,30(6)∶569～570.