王 悅，柴學(xué)森，胡廣東

(撫順市中醫(yī)院，遼寧撫順113008)

吞咽障礙是腦卒中的常見合并癥，發(fā)病率高達(dá)30%～45%［1］，其中包括延髓疑核損害所致的延髓麻痹，以及雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損所致的假性延髓麻痹。以后者導(dǎo)致吞咽障礙占多數(shù)，臨床以吞咽障礙、構(gòu)音障礙、情感障礙為主要特征，其中吞咽障礙危害性最大，可導(dǎo)致吸入性肺炎、嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，影響患者的生存質(zhì)量。筆者采用頭針結(jié)合體針的方法治療腦卒中后假性延髓麻痹所致吞咽障礙，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2007年12月～2010年12月我科收治的70例腦卒中合并假性延髓麻痹患者，均符合腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診，所有患者均意識(shí)清楚，可配合治療。隨機(jī)將患者分為治療組和對(duì)照組各35例。治療組中，男性19例、女性16例，年齡51～68歲，平均57.3歲，腦梗死26例、腦出血9例;對(duì)照組中，男性20例、女性15例，年齡50～72歲，平均59.7歲，腦梗死27例、腦出血8例。兩組病程2～10天，患者的一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者均按常規(guī)給予西醫(yī)綜合治療以消除腦水腫、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、抗血小板、改善腦循環(huán)等。

1.2.1 治療組 針刺治療采用頭針結(jié)合體針的方法，①頭針治療:采用中國(guó)針灸學(xué)會(huì)制訂的《頭皮針穴名國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化方案》［3］取雙側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)及感覺區(qū)下1/5區(qū)域，30號(hào)1.5寸毫針，與頭皮呈30°進(jìn)針，首尾相接透刺進(jìn)入至帽狀鍵膜下，然后快速捻轉(zhuǎn)每分鐘約200次，1～2 min，留針30 min，其間行針1次，出針前行針后再起針;②體針治療:風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)均針向喉結(jié)，進(jìn)針2.5寸采用小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，每穴施手法1 min;廉泉針向舌根1.5～2寸，用提插瀉法1 min。每日1次，20天為一療程。吞咽訓(xùn)練:①基礎(chǔ)訓(xùn)練:即吞咽功能訓(xùn)練:咽部冷刺激與空吞咽;屏氣－發(fā)聲運(yùn)動(dòng);喉抬高訓(xùn)練;②攝食訓(xùn)練:經(jīng)過基礎(chǔ)訓(xùn)練后，開始攝食訓(xùn)練:體位:一般讓患者取軀干30°仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起;食物的形狀:采用最易吞咽的食物，特征為柔軟且密度均一，有適當(dāng)?shù)酿ば浴⒉灰姿缮?，通過咽及食道時(shí)容易變形，不易在黏膜上殘留;一口量:一般先以少量試之(3～4 ml)，然后酌情增加至20 ml，以上訓(xùn)練每日2次，每次20 min。

1.2.2 對(duì)照組 僅采用體針及吞咽訓(xùn)練。每日1次，20天為一療程。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前1天和治療20天后評(píng)定，評(píng)定量表選用洼田氏飲水試驗(yàn)［4］:以藥杯盛30 ml溫水，令患者像平常一樣喝下，觀察飲水經(jīng)過，并將吞咽困難分為5級(jí)。1級(jí):能順利地1口咽下(5 s)，計(jì)1分;2級(jí):能1次飲完，但超過5 s，或分2次以上，能不嗆咽下，計(jì)2分;3級(jí):能1次咽下，偶有嗆咳，計(jì)3分;4級(jí):分2次以上咽下，也有嗆咳，計(jì)4分;5級(jí):屢屢嗆咳，全量咽下困難，計(jì)5分。治愈:飲水試驗(yàn)評(píng)定達(dá)到1級(jí);顯效:飲水試驗(yàn)評(píng)定達(dá)到2級(jí);有效:飲水試驗(yàn)評(píng)定由4、5級(jí)達(dá)到3級(jí);無效:飲水試驗(yàn)評(píng)定無變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 8.0軟件包處理，其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者的吞咽功能評(píng)分治療后均較治療前低(P＜0.05)，但在治療后治療組評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05);兩組療效比較，治療組的總有效率為94.29%，對(duì)照組為85.71%，兩組間差異有顯著性意義(P＜0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者吞咽功能評(píng)分比較

表2 兩組患者療效比較(例)

3 討論

假性延髓麻痹是導(dǎo)致吞咽障礙的主要因素，其延髓麻痹損害的部位不同，治療方法不盡相同。故本研究在于對(duì)假性延髓麻痹所致吞咽障礙的治療方法進(jìn)行比較觀察。吞咽障礙的治療是需要多學(xué)科共同完成的，隨著對(duì)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，篩查卒中后具有吞咽障礙的患者經(jīng)系統(tǒng)的吞咽訓(xùn)練，對(duì)吞咽障礙具有顯著的療效［5］。

中醫(yī)學(xué)將卒中后吞咽障礙歸屬于“中風(fēng)舌本病”、“喑痱”、“喉痹”等范疇，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、關(guān)竅不利。針灸治療中風(fēng)及其并發(fā)癥已積累數(shù)千年豐富經(jīng)驗(yàn)，在治療吞咽障礙方面國(guó)內(nèi)報(bào)道以針灸療法較多，且多以體針為主。醒腦開竅針刺法治療卒中后假性延髓麻痹報(bào)道較多，是目前常用的體針療法，其主要選穴為風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨、廉泉［6］。而頭針在治療腦卒中后吞咽障礙方面亦有報(bào)道，頭針與體針對(duì)腦卒中吞咽障礙均有確切療效，且頭針安全性優(yōu)于體針［7］。

本研究是采用頭針結(jié)合體針配合吞咽訓(xùn)練對(duì)腦卒中后假性延髓麻痹所致吞咽障礙的臨床研究，通過觀察提示:頭體針聯(lián)合并配合常規(guī)吞咽訓(xùn)練療效優(yōu)于單純體針配合吞咽訓(xùn)練，具有顯著性差異(P＜0.05)，且兩種治療方法均能改善患者的吞咽障礙。假性延髓麻痹是由于雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損所致。頭針可能通過對(duì)相應(yīng)大腦皮層的刺激來調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌狀況和血管舒縮功能，改善病灶局部血液循環(huán)，減輕神經(jīng)元受損程度，使腦細(xì)胞功能得以很大程度的恢復(fù)［8］。采用雙側(cè)頭針來刺激雙側(cè)大腦皮層興奮可以促進(jìn)雙側(cè)皮質(zhì)腦干束的恢復(fù)。風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、廉泉共奏通關(guān)利竅之效，而風(fēng)池、翳風(fēng)均在吞咽迷走神經(jīng)感覺纖維支配區(qū)域內(nèi)，針刺產(chǎn)生的興奮通過傳入神經(jīng)元到達(dá)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，再將興奮后沖動(dòng)傳至效應(yīng)器(肌肉)，使效應(yīng)器發(fā)生的反應(yīng)加強(qiáng)，恢復(fù)了大腦皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)作用，即重建其吞咽功能。故兩者結(jié)合，相得益彰。綜上所述，采用頭針結(jié)合體針能明顯提高腦卒中后假性延髓麻痹所致吞咽障礙的療效。

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［3］陸壽康，孫堯其.實(shí)用頭針大全［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1993:29－30

［4］大西幸子，孫啟良，趙峻譯.攝食－吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2000:165

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［6］卞金玲，張春紅，李金波.醒腦開竅法治療中風(fēng)后中重度吞咽障礙療效觀察［J］.中國(guó)針灸，2005，25(5):307－308

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［8］張紅星，張?zhí)品?頭針治療中風(fēng)及對(duì)血漿內(nèi)皮素含量的影響［J］.中國(guó)針灸，2002，22(12):831