趙銘輝，馮雅娟，傅立新，譙鳳英，朱慧賢

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193;2.河北省邯鄲市第一醫(yī)院，河北邯鄲056002)

感音神經(jīng)性耳聾(Sensorineural Hearing Loss，SNHL)是臨床上常見(jiàn)的疾病，也是耳科最大的難治癥之一，可導(dǎo)致終身聽(tīng)力殘疾。其基本臨床特征為氣導(dǎo)、骨導(dǎo)聽(tīng)力同時(shí)下降，病變位于耳蝸、聽(tīng)神經(jīng)和各級(jí)聽(tīng)覺(jué)中樞。到目前為止還沒(méi)有一種明確的有效治療SNHL的方法。雖然電子耳蝸的植入給部分病人帶來(lái)福音，但電子耳蝸植入有其適應(yīng)癥，同時(shí)耳蝸神經(jīng)元會(huì)進(jìn)一步變性，最終導(dǎo)致電子耳蝸植入術(shù)的部分病人重新回到無(wú)聲的世界。另外，電子耳蝸價(jià)格昂貴，中國(guó)普通百姓沒(méi)有能力承受。因此實(shí)現(xiàn)感音神經(jīng)性耳聾的有效預(yù)防和低成本治療是提高患者生存質(zhì)量的最終目標(biāo)［1］。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，近年來(lái)筆者采用隨機(jī)對(duì)照方法評(píng)價(jià)針灸治療感音神經(jīng)性耳聾的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇符合診斷與納入標(biāo)準(zhǔn)的116例感音神經(jīng)性耳聾患者(206耳)，均來(lái)源于2008年2月～2011年2月期間天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科門(mén)診的病人。使用SAS8.0 PROC PLAN編制隨機(jī)數(shù)字程序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為針刺組和藥物對(duì)照組，其中針刺組58例(102耳)，對(duì)照組58例(104耳);男性67例，女性49例，年齡21～67歲，病程3月～5年。兩組患者性別、年齡、病程、治療前聽(tīng)力水平、聽(tīng)力程度均經(jīng)t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)得出P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1、表2。所有病例均經(jīng)耳科檢查無(wú)中耳炎病史，內(nèi)聽(tīng)道CT檢查排除占位性病變，耳鏡檢查鼓膜正常，并根據(jù)純音測(cè)聽(tīng)檢查符合感音神經(jīng)性耳聾的診斷。

表1 兩組一般資料基線比較

表2 治療前兩組耳聾程度比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2006年版鄭中立主編的《耳鼻咽喉科診斷學(xué)》中感音神經(jīng)性耳聾的診斷［2］:因各種原因所致的突然發(fā)生或漸進(jìn)性聽(tīng)力減退，持續(xù)3個(gè)月以上仍不恢復(fù)者，音叉檢查:Rinne試驗(yàn)陽(yáng)性，Weber試驗(yàn)偏向健側(cè)或耳聾輕側(cè)，Schwabach試驗(yàn)較正常人骨導(dǎo)縮短;純音測(cè)聽(tīng):純音氣導(dǎo)閾損失可由輕度至全聾，氣骨導(dǎo)閾值一致。聽(tīng)力減退分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):輕度為25～40 dB;中度為41～60 dB;重度為61～80 dB;全聾為＞81 dB。

中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)耳鼻喉病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(ZY/T001.6－94)久聾(感音神經(jīng)性耳聾)［3］分為:實(shí)證:①氣滯血瘀:耳聾或輕或重，或伴耳鳴，鼓膜增厚，或有粘連，鈣質(zhì)沉著，舌質(zhì)紫黯，脈細(xì)澀;②痰火郁結(jié):耳鳴，頭重而暈，耳中脹悶，脘腹痞滿，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。虛證:①腎精虧損:耳鳴如蟬(高音調(diào))，入夜尤甚，頭暈眼花，腰膝酸軟，舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù);②氣血虧虛證:耳鳴、耳聾時(shí)輕時(shí)重，勞累后加重，倦怠乏力，面色無(wú)華，食欲不振，舌苔薄白，脈細(xì)弱。

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合非遺傳性獲得性感音神經(jīng)性耳聾診斷標(biāo)準(zhǔn);②70≥年齡≥18歲;③5年≥病程≥3個(gè)月;④無(wú)全身其它嚴(yán)重合并癥;⑤知情同意，志愿受試，能夠按療程的要求堅(jiān)持檢查和治療。

排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者;②中樞性聾;③腦外傷性所致耳聾;④癔病性耳聾;⑤其他系統(tǒng)疾病引起的耳聾(包括:糖尿病性耳聾、甲狀腺病變性耳聾、腎臟病性耳聾);⑥感音神經(jīng)性耳聾中的全聾患者(聽(tīng)力損失≥81 dB);⑦就診前一周內(nèi)使用其他治療耳聾的中西藥物;⑧妊娠期、哺乳期婦女;⑨懷疑或確有酒精、藥物濫用病史，或者根據(jù)研究者的判斷具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他病變。

2 研究方法

2.1 針刺治療組

治則:疏經(jīng)活絡(luò)、通利耳竅。

穴 位:耳 門(mén)SJ21(患側(cè))、聽(tīng) 宮SI19(患側(cè))、聽(tīng) 會(huì)GB2(患側(cè))、足臨泣GB41(雙)、翳風(fēng)SJ17(雙)、中渚SJ3(雙)。加減:氣滯血瘀加血海SP10、膈俞BL17;痰火郁結(jié)加中脘RN12、豐隆ST40;腎精虧損加復(fù)溜KI7、腎俞BL23;氣血虧虛加氣海RN6、足三里ST36。

針刺手法量學(xué)標(biāo)準(zhǔn):使用φ0.30～0.32×40～75 mm華佗牌不銹鋼一次性針灸針，75%酒精皮膚常規(guī)消毒后進(jìn)針。

耳門(mén)(SJ21):直刺0.5～1寸，平補(bǔ)平瀉，施手法1 min。聽(tīng)宮(SI19):直刺0.5～1寸，采用小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，施手法1 min。聽(tīng)會(huì)(GB2):直刺0.5～0.8寸，提插捻轉(zhuǎn)瀉法，施手法1 min。翳風(fēng)(SJ17):直刺0.5～0.8寸，捻轉(zhuǎn)瀉法，施手法1 min。足臨泣(GB41):直刺0.5～0.8寸。中渚(SJ3):直刺0.3～0.5寸，提插瀉法，施手法1 min。復(fù)溜(KI7):直刺0.8～1寸，提插補(bǔ)法，施手法1 min。腎俞(BL23):直刺0.8～1寸，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，施手法1 min。中脘(RN12):直刺0.8～1.2寸，捻轉(zhuǎn)手法，平補(bǔ)平瀉1 min。豐隆(ST40):直刺0.5～1.2寸，提插瀉法，施手法1 min。血海(SP10):直刺0.8～1寸，提插瀉法，施手法1 min。膈俞(BL17):斜刺0.5～0.8寸，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，施手法1 min。氣海(RN6):直刺0.8～1.2寸，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，施手法1 min。足三里(ST36):直刺0.5～1.5寸，提插補(bǔ)法，施手法1 min。

針刺頻度及療程:每日1次，每次留針20～30 min，14次為一療程。共治療2個(gè)療程。

2.2 藥物對(duì)照組［3］

金納多80 mg，每日3次，都可喜40 mg，每日2次，14天為一療程，共治療2個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)與方法

觀察時(shí)點(diǎn)及指標(biāo):研究者分別觀察治療前、治療2周、治療4周患者純音聽(tīng)閾測(cè)試的聽(tīng)力變化情況。

療效判定標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］，對(duì)患者治療前后的電測(cè)聽(tīng)結(jié)果進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。痊愈:0.25～4 kHz各頻率聽(tīng)閾恢復(fù)至正常，或達(dá)健側(cè)耳水平，或此次患病前水平;顯效:上述頻率平均聽(tīng)力提高30 dB以上;有效:上述頻率平均聽(tīng)力提高15～30 dB;無(wú)效;上述頻率平均聽(tīng)力無(wú)改善，在15 dB以下。

3.2 數(shù)據(jù)管理與分析

采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件處理，所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用t檢驗(yàn)，不屬于正態(tài)分布和方差齊性的數(shù)據(jù)用非參數(shù)檢驗(yàn)。兩組總體療效比較用秩和檢驗(yàn)。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 療效評(píng)價(jià)結(jié)果

針刺組58例患者(102耳)中，經(jīng)4周治療后，其中痊愈12耳，占11.7%，顯效21耳，占20.6%，有效41耳，占40.2%，無(wú)效28耳，占27.5%，總有效率為72.5%。對(duì)照組58例(104耳)中，痊愈6耳，占5.7%，顯效11耳，占10.6%，有效29耳，占27.9%，無(wú)效58耳，占55.8%，總有效率為44.2%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，兩組療效有顯著性差異，針刺組療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組總體療效比較(耳)

3.3.2 針刺療效與耳聾程度的關(guān)系

針刺對(duì)于各級(jí)耳聾患者的聽(tīng)力均有不同程度的改善。輕度及中度聽(tīng)力損失的患者治療后兩組比較差異顯著(P＜0.05)，而重度聽(tīng)力損失的患者治療后兩組比較差異無(wú)顯著性意義(P＞0.05)。提示針刺治療輕、中度感音神經(jīng)性耳聾更有優(yōu)勢(shì)。見(jiàn)表4。

表4 針刺組與對(duì)照組不同病情程度比較(單位:dB，±s)

表4 針刺組與對(duì)照組不同病情程度比較(單位:dB，±s)

10218.66±5.1128.24±7.2563.45±10.5對(duì)照組10421.88±7.0937.31±9.2467.06±6.7統(tǒng)計(jì)量 －2.109－4.003－1.614 P組別 總耳數(shù) 輕度 中度 重度針刺組0.030.000.109

3.3.3 針刺與療程的關(guān)系

治療前與治療2周、4周比較均有顯著性差異(P＜0.01)，而治療2周與治療4周之間沒(méi)有顯著性差異。見(jiàn)表5。

表5 針刺組與對(duì)照組不同療程比較(單位:dB，±s)

表5 針刺組與對(duì)照組不同療程比較(單位:dB，±s)

組別 耳數(shù) 治療前1療程(2周)2療程(4周)針刺組10254.21±14.936.10±19.7935.84±20.3對(duì)照組10453.73±15.341.83±19.6041.57±19.8統(tǒng)計(jì)量0.224－2.298－2.307 P 0.820.020.02

4 討論

4.1 選穴依據(jù)

久聾多是漸進(jìn)性發(fā)展而來(lái)或者暴聾轉(zhuǎn)變而來(lái)，久聾之發(fā)生，多因腎精虧乏、氣血虧虛、痰火郁結(jié)、瘀血阻竅致津血失濡，而風(fēng)、火、痰、瘀之變則是導(dǎo)致耳聾之誘因。其內(nèi)蓄于臟腑，累及經(jīng)絡(luò)邪毒壅盛，循經(jīng)上擾耳絡(luò)，清陽(yáng)被蒙，血脈痹阻，耳竅閉塞，使清氣不能上承，濁陰不得宣泄，發(fā)為本病。耳與全身經(jīng)脈有著密切關(guān)系，《靈樞·邪氣臟腑病形》篇中載:“十二經(jīng)脈三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿?，而走空竅，其別氣走入耳而為聽(tīng)”?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載:“三焦手少陽(yáng)之脈……其支者……上項(xiàng)系耳后，直上出耳上角……;其支者，從耳后入耳中，出走耳前。”又謂:“膽足少陽(yáng)之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，……其支者，從耳后入耳中，出走耳前……”，“小腸手太陽(yáng)之脈……其支者，從缺盆循頸，上頰。至目銳眥，卻入耳中……”《靈樞·厥病》篇一開(kāi)始即指出:“耳聾無(wú)聞，取耳中。”因此筆者選用直入耳中的三個(gè)經(jīng)穴耳門(mén)、聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)。十二經(jīng)脈中，以少陽(yáng)經(jīng)脈與耳的關(guān)系最為密切。此外選用少陽(yáng)經(jīng)翳風(fēng)、足臨泣、中渚。再根據(jù)不同的辨證分型，隨證加減用穴，共同起到疏經(jīng)活絡(luò)、通利耳竅的作用。

4.2 療效評(píng)價(jià)

針刺與藥物兩組治療感音神經(jīng)性耳聾均有效，但針刺組療效優(yōu)于藥物組。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)針刺的療效并不能隨療程的增加而增長(zhǎng)。有關(guān)針灸時(shí)間的報(bào)道，大多著眼于何種刺激為最佳，而對(duì)刺激量、療程長(zhǎng)短、施術(shù)間隔、施術(shù)頻次等因素少有報(bào)道［5］。因此，本研究明確了針刺手法量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，掌握針灸效應(yīng)發(fā)生發(fā)展的時(shí)間特性及影響因素，對(duì)提高針灸效應(yīng)有重要作用。

另外，在臨床研究工作中發(fā)現(xiàn)，針刺不僅能提高聽(tīng)力，還能明顯改善耳聾的伴發(fā)癥狀，許多感音神經(jīng)性耳聾患者大多伴有耳鳴、耳堵等癥狀，其中耳鳴的嚴(yán)重性又體現(xiàn)在伴隨癥狀如影響睡眠、感到疲勞、易激動(dòng)、精神緊張不能安靜等方面，正是由于患者的這些伴隨癥狀，嚴(yán)重影響了工作、學(xué)習(xí)。在針刺治療過(guò)程中，不論聽(tīng)力改善情況如何，隨著伴有癥狀的改善，患者生活質(zhì)量也有了明顯提高。

4.3 針刺治療輕、中度感音神經(jīng)性耳聾的機(jī)理分析

本研究表明針刺對(duì)輕、中度感音神經(jīng)性耳聾有良好的療效，而重度耳聾效果不佳。王春英等［6］研究認(rèn)為神經(jīng)性耳聾在發(fā)病過(guò)程中，聽(tīng)神經(jīng)細(xì)胞不會(huì)一齊全部變性，往往是機(jī)能變化在先，形態(tài)變化在后，并且有一緩慢的過(guò)程。輕、中度耳聾聽(tīng)神經(jīng)細(xì)胞不是大量變性，而是因局部缺血、缺氧等因素使功能受抑制，而針刺對(duì)改善內(nèi)耳微循環(huán)和組織細(xì)胞缺氧、解除聽(tīng)神經(jīng)細(xì)胞的功能抑制起到了良好的作用。重度聾患者因神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死是一個(gè)不可逆的過(guò)程。所以，針刺治療可以明顯降低聽(tīng)力輕度及中度損失患者的純音聽(tīng)閾均值，而對(duì)重度損失患者的純音聽(tīng)閾均值降低不明顯，說(shuō)明針刺效應(yīng)與聽(tīng)力損失程度密切相關(guān)。因此，對(duì)于本病應(yīng)及早診斷，抓緊時(shí)機(jī)治療。

目前，有多種方法和工具來(lái)評(píng)價(jià)耳聾治療的效果，本研究因條件所限，僅選擇了純音聽(tīng)閾測(cè)試這一常用的檢查工具，該指標(biāo)足以明確本研究的患者耳聾改善情況，但無(wú)法對(duì)針刺治療機(jī)制方面進(jìn)行更加深入的研究。在今后的工作中可以擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)針刺療效及作用機(jī)理進(jìn)行更為深入的探討。

［1］韓東一.加強(qiáng)我國(guó)感音神經(jīng)性耳聾的防治研究［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45:265－267

［2］鄭中立.耳鼻咽喉科診斷學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:154－158

［3］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:121－122

［4］孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)［M］.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:331－332

［5］宋開(kāi)源，余曙光.時(shí)間針灸學(xué)研究進(jìn)展［J］.上海針灸雜志，1989，8(2):42－45

［6］王春英，甘露，胡月梅.針刺治療神經(jīng)性耳聾臨床研究［J］.中國(guó)針灸，2000，20(4):205－208