張 健,胡優(yōu)威,譚益云
湖南省湘潭市中心醫(yī)院脊柱外科,湖南湘潭 411200
多節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床特點是脊髓受壓范圍廣泛,神經(jīng)受損嚴重,其臨床診治相對復(fù)雜。2008年1月~2010年6月,我院采用頸前路經(jīng)椎間隙減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)[1]治療老年多節(jié)段脊髓型頸椎病76例,獲得了滿意效果,現(xiàn)報道如下:
本組76例患者中,男42例,女34例;年齡60~76歲,平均66歲;臨床主要表現(xiàn)為四肢麻木乏力、行走持物不穩(wěn)、軀干束帶感、腱反射亢進、雙手Hoffman征陽性等進行性脊髓損害加重癥狀;術(shù)前均常規(guī)行頸椎正側(cè)位及頸椎MRI檢查明確診斷,其中 C3~6病變 30 例,C4~726 例,C3~720 例。
患者仰臥,頸后部墊起,頭頸自然后伸,氣管內(nèi)插管全麻。頸前右側(cè)橫切口或胸鎖乳突肌前內(nèi)側(cè)斜切口,暴露術(shù)野。在擬減壓椎間隙相鄰的上下椎體置入椎體釘,采用Caspar撐開器撐開至椎體周圍軟組織有一定張力后,維持于正常椎間隙的高度,切除病變的椎間盤。以小號槍式咬骨鉗小心去除殘余椎間盤、骨贅及骨化的后縱韌帶,使脊髓和神經(jīng)根徹底減壓。減壓后,在保持椎間盤上下骨性終板完整性的前提下,用小刮匙刮除軟骨終板至骨面滲血。然后置入與椎間高度和形狀(弧形或楔形)一致的預(yù)填人工骨或自體減壓骨的經(jīng)前路椎間融合器(Cage)(AO synthes公司生產(chǎn))。Cage的大小緊貼上下終板,不宜過松或過緊。依次同法減壓需要手術(shù)的各病變節(jié)段,并置入型號合適的Cage。選擇長度合適的鈦板,適當(dāng)預(yù)彎后用單皮質(zhì)螺釘固定于椎體前方。C形臂X線機透視內(nèi)固定準確無誤后,逐層縫合傷口。術(shù)后常規(guī)使用抗生素、激素、脫水劑和神經(jīng)營養(yǎng)藥物3~5 d,24 h后頸托保護下坐起或下地活動,頸托保護6~8周。
收集所有患者的術(shù)前頸椎正側(cè)位X線片,術(shù)后1周內(nèi)及2、6、12個月復(fù)查頸椎正側(cè)位及伸屈側(cè)位X線片,觀察內(nèi)固定位置和植骨融合情況。按日本矯形外科學(xué)會(JOA)評分法評價術(shù)前及末次隨訪時的神經(jīng)功能。術(shù)前及末次隨訪時行頸部功能障礙指數(shù)(NDI)評定[2],1年后進行Odom's臨床療效評定[3]。
采用SPSS 12.0軟件包進行分析,計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差()表示,比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
本組手術(shù)時間90~120 min,平均110 min;術(shù)中出血60~150 ml,平均90 ml。術(shù)中未出現(xiàn)并發(fā)癥,無切口感染和死亡病例。1年后隨訪,JOA評分較術(shù)前明顯提高,差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);NDI較術(shù)前明顯降低,差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表 1。Odom's臨床療效評定:優(yōu) 22 例,良44例,中10例,優(yōu)良率為86.8%。1例患者的頸椎影像學(xué)表現(xiàn)見圖1。圖1為患者李某,男,68歲,四肢麻木乏力、行走持物不穩(wěn)1年,診斷為多節(jié)段脊髓型頸椎病,其中,圖1a為C4~6椎間隙變窄,但頸椎生理曲度還存在;圖1b為C4~6椎間隙高度恢復(fù),頸椎生理曲度良好;圖1c為椎間隙減壓徹底,脊髓形態(tài)恢復(fù)良好;圖1d為C4~6椎間隙的內(nèi)固定位置良好,植骨融合,頸椎曲度維持良好。
表1 76 例患者手術(shù)前后 JOA、NDI比較()
表1 76 例患者手術(shù)前后 JOA、NDI比較()
注:與術(shù)前比較,*P<0.01
術(shù)前1年后時間 例數(shù)7676 JOA評分(分)9.4±1.313.8±1.5*NDI(%)19.5±2.97.6±2.1*
圖1 多節(jié)段脊髓型頸椎病前路減壓植骨融合術(shù)的術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)
脊髓型頸椎病的病理學(xué)基礎(chǔ)是椎間盤退變,由于脊髓或血管受壓,導(dǎo)致患者出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。影像學(xué)上常表現(xiàn)為3個或3個以上的頸椎椎體后緣骨質(zhì)增生、骨贅形成及椎間盤變性、突出等多種病理性改變[4]。手術(shù)治療的目的在于徹底解除病變節(jié)段對脊髓的壓迫,防止病情進一步惡化,并重建頸椎序列的穩(wěn)定性,從而最大限度地改善臨床癥狀。
頸前路手術(shù)減壓可以直接解除來自脊髓前方的壓迫,是目前治療脊髓型頸椎病的有效方法[5-6]。其方法主要包括椎體次全切除減壓和椎間盤切除減壓兩種術(shù)式。椎間盤切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)能有效去除由椎間盤或骨贅所造成的神經(jīng)壓迫,術(shù)中采用自體髂骨移植,并用刮匙刮除終板軟骨至骨面輕微滲血,使植入骨得到血竇提供的豐富血運,從而促進骨愈合的進程。而Cage的應(yīng)用不但能夠提供承載負荷的支撐,防止出現(xiàn)塌陷,還能夠獲得矢狀位平衡的改善、恢復(fù)生理的椎間高度,并且能夠避免供骨區(qū)并發(fā)癥。此外,使用頸前路釘板系統(tǒng)提供了骨和軟組織切除術(shù)后的脊柱即刻穩(wěn)定性,保持壓力維持植骨塊于良好位置,允許患者早期活動,促進了植骨愈合,縮短了植骨融合時間[7]。
前路手術(shù)位于氣管、食管后方,減壓區(qū)域毗鄰脊髓和神經(jīng)根,因此存在損傷神經(jīng)、氣管、食管的風(fēng)險。在低位暴露手術(shù)視野時,尤其需保護喉返神經(jīng)及主動脈弓。手術(shù)切口入路時應(yīng)注意勿損傷甲狀腺、頸部大血管、氣管及食管,盡可能鈍性分離;只用小號槍式咬骨鉗和小刮匙小心處理椎體后緣韌帶和骨贅,防止損傷硬膜。不能過分講究徹底清除壓迫導(dǎo)致脊髓醫(yī)源性損傷;骨窗前寬后窄,置入Cage時不宜過深以防壓迫硬膜損傷脊髓;螺釘長度適當(dāng),鈦板需適當(dāng)預(yù)彎以符合頸椎曲度。
綜上所述,頸前路經(jīng)椎間隙減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)是治療老年多節(jié)段脊髓型頸椎病較好的手術(shù)方式,可獲得較滿意的臨床效果。
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