張 健，胡優(yōu)威，譚益云

湖南省湘潭市中心醫(yī)院脊柱外科，湖南湘潭 411200

多節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床特點(diǎn)是脊髓受壓范圍廣泛，神經(jīng)受損嚴(yán)重，其臨床診治相對復(fù)雜。2008年1月～2010年6月，我院采用頸前路經(jīng)椎間隙減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)[1]治療老年多節(jié)段脊髓型頸椎病76例，獲得了滿意效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組76例患者中，男42例，女34例；年齡60～76歲，平均66歲；臨床主要表現(xiàn)為四肢麻木乏力、行走持物不穩(wěn)、軀干束帶感、腱反射亢進(jìn)、雙手Hoffman征陽性等進(jìn)行性脊髓損害加重癥狀；術(shù)前均常規(guī)行頸椎正側(cè)位及頸椎MRI檢查明確診斷，其中 C3～6病變 30 例，C4～726 例，C3～720 例。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥，頸后部墊起，頭頸自然后伸，氣管內(nèi)插管全麻。頸前右側(cè)橫切口或胸鎖乳突肌前內(nèi)側(cè)斜切口，暴露術(shù)野。在擬減壓椎間隙相鄰的上下椎體置入椎體釘，采用Caspar撐開器撐開至椎體周圍軟組織有一定張力后，維持于正常椎間隙的高度，切除病變的椎間盤。以小號槍式咬骨鉗小心去除殘余椎間盤、骨贅及骨化的后縱韌帶，使脊髓和神經(jīng)根徹底減壓。減壓后，在保持椎間盤上下骨性終板完整性的前提下，用小刮匙刮除軟骨終板至骨面滲血。然后置入與椎間高度和形狀（弧形或楔形）一致的預(yù)填人工骨或自體減壓骨的經(jīng)前路椎間融合器（Cage）（AO synthes公司生產(chǎn)）。Cage的大小緊貼上下終板，不宜過松或過緊。依次同法減壓需要手術(shù)的各病變節(jié)段，并置入型號合適的Cage。選擇長度合適的鈦板，適當(dāng)預(yù)彎后用單皮質(zhì)螺釘固定于椎體前方。C形臂X線機(jī)透視內(nèi)固定準(zhǔn)確無誤后，逐層縫合傷口。術(shù)后常規(guī)使用抗生素、激素、脫水劑和神經(jīng)營養(yǎng)藥物3～5 d，24 h后頸托保護(hù)下坐起或下地活動，頸托保護(hù)6～8周。

1.3 療效評價

收集所有患者的術(shù)前頸椎正側(cè)位X線片，術(shù)后1周內(nèi)及2、6、12個月復(fù)查頸椎正側(cè)位及伸屈側(cè)位X線片，觀察內(nèi)固定位置和植骨融合情況。按日本矯形外科學(xué)會（JOA）評分法評價術(shù)前及末次隨訪時的神經(jīng)功能。術(shù)前及末次隨訪時行頸部功能障礙指數(shù)（NDI）評定[2]，1年后進(jìn)行Odom's臨床療效評定[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 12.0軟件包進(jìn)行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間90～120 min，平均110 min；術(shù)中出血60～150 ml，平均90 ml。術(shù)中未出現(xiàn)并發(fā)癥，無切口感染和死亡病例。1年后隨訪，JOA評分較術(shù)前明顯提高，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；NDI較術(shù)前明顯降低，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表 1。Odom's臨床療效評定：優(yōu) 22 例，良44例，中10例，優(yōu)良率為86.8%。1例患者的頸椎影像學(xué)表現(xiàn)見圖1。圖1為患者李某，男，68歲，四肢麻木乏力、行走持物不穩(wěn)1年，診斷為多節(jié)段脊髓型頸椎病，其中，圖1a為C4～6椎間隙變窄，但頸椎生理曲度還存在；圖1b為C4～6椎間隙高度恢復(fù)，頸椎生理曲度良好；圖1c為椎間隙減壓徹底，脊髓形態(tài)恢復(fù)良好；圖1d為C4～6椎間隙的內(nèi)固定位置良好，植骨融合，頸椎曲度維持良好。

表1 76 例患者手術(shù)前后 JOA、NDI比較（）

表1 76 例患者手術(shù)前后 JOA、NDI比較（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.01

術(shù)前1年后時間 例數(shù)7676 JOA評分（分）9.4±1.313.8±1.5*NDI（%）19.5±2.97.6±2.1*

圖1 多節(jié)段脊髓型頸椎病前路減壓植骨融合術(shù)的術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)

3 討論

脊髓型頸椎病的病理學(xué)基礎(chǔ)是椎間盤退變，由于脊髓或血管受壓，導(dǎo)致患者出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。影像學(xué)上常表現(xiàn)為3個或3個以上的頸椎椎體后緣骨質(zhì)增生、骨贅形成及椎間盤變性、突出等多種病理性改變[4]。手術(shù)治療的目的在于徹底解除病變節(jié)段對脊髓的壓迫，防止病情進(jìn)一步惡化，并重建頸椎序列的穩(wěn)定性，從而最大限度地改善臨床癥狀。

頸前路手術(shù)減壓可以直接解除來自脊髓前方的壓迫，是目前治療脊髓型頸椎病的有效方法[5-6]。其方法主要包括椎體次全切除減壓和椎間盤切除減壓兩種術(shù)式。椎間盤切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)能有效去除由椎間盤或骨贅?biāo)斐傻纳窠?jīng)壓迫，術(shù)中采用自體髂骨移植，并用刮匙刮除終板軟骨至骨面輕微滲血，使植入骨得到血竇提供的豐富血運(yùn)，從而促進(jìn)骨愈合的進(jìn)程。而Cage的應(yīng)用不但能夠提供承載負(fù)荷的支撐，防止出現(xiàn)塌陷，還能夠獲得矢狀位平衡的改善、恢復(fù)生理的椎間高度，并且能夠避免供骨區(qū)并發(fā)癥。此外，使用頸前路釘板系統(tǒng)提供了骨和軟組織切除術(shù)后的脊柱即刻穩(wěn)定性，保持壓力維持植骨塊于良好位置，允許患者早期活動，促進(jìn)了植骨愈合，縮短了植骨融合時間[7]。

前路手術(shù)位于氣管、食管后方，減壓區(qū)域毗鄰脊髓和神經(jīng)根，因此存在損傷神經(jīng)、氣管、食管的風(fēng)險。在低位暴露手術(shù)視野時，尤其需保護(hù)喉返神經(jīng)及主動脈弓。手術(shù)切口入路時應(yīng)注意勿損傷甲狀腺、頸部大血管、氣管及食管，盡可能鈍性分離；只用小號槍式咬骨鉗和小刮匙小心處理椎體后緣韌帶和骨贅，防止損傷硬膜。不能過分講究徹底清除壓迫導(dǎo)致脊髓醫(yī)源性損傷；骨窗前寬后窄，置入Cage時不宜過深以防壓迫硬膜損傷脊髓；螺釘長度適當(dāng)，鈦板需適當(dāng)預(yù)彎以符合頸椎曲度。

綜上所述，頸前路經(jīng)椎間隙減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)是治療老年多節(jié)段脊髓型頸椎病較好的手術(shù)方式，可獲得較滿意的臨床效果。

[1]游浩,劉洋,陳方舟,等.多節(jié)段脊髓型頸椎病的前路手術(shù)治療[J].臨床骨科雜志,2009,12(4):396-398.

[2]蘇慶軍,海涌,王慶一,等.前路減壓植骨融合治療脊髓型頸椎病[J].實(shí)用骨科雜志,2010,16(1):1-4.

[3]林秋水,王新偉,袁文,等.前路經(jīng)椎間隙減壓植骨融合術(shù)治療老年多節(jié)段脊髓型頸椎病的療效觀察[J].中國脊柱脊髓雜志,2010,20(7):562-566.

[4]Seifert V,Stoke D.Much segmental cervical spindles treatment by spondylectomy,microsucal decompression,and osteosynthesis[J].Neurosurg,2010,29:498-503.

[5]陳鳴,陳金傳,李欽亮,等.頸髓鉗夾型頸椎?、衿谇昂舐?lián)合入路手術(shù)治療的近期療效分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(20):42-43.

[6]Brodke DS,Klimo P Jr,Bachus KN,et al.Anterior cervical fixation:analysis of load-sharing and stability with use of static and dynamic plates[J].J Bone Joint Surg Am,2006,88(7):1566-1573.

[7]Caspar W,Geisler FH,Pitzen T,et al.Anterior cervical plate stabilization in one-and two-level degenerative disease:overtreatment or benefit[J].J Spinal Disord,2008,11(1):1-11.