林忠生

廣西壯族自治區(qū)岑溪市中醫(yī)院普外科，廣西岑溪 543200

下肢靜脈性潰瘍 （venous ulceration of the lower limbs，VLU）是下肢慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）最嚴重的晚期并發(fā)癥，人群總發(fā)病率為0.4%～1.3%[1]。由于病因至今仍未能完全闡明，因此臨床上病程遷延，反復發(fā)作。腔鏡筋膜下靜脈交通支離斷術 （subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS）是一種治療下肢交通支和淺靜脈反流而導致下肢靜脈潰瘍的微創(chuàng)手術[2]，與傳統(tǒng)Linton法相比，具有損傷小、感染少、恢復快等優(yōu)點。本文回顧性分析了我院自2007年1月～2010年12月采用SEPS進行治療的48例下肢靜脈曲張性潰瘍患者，通過比較治療前后的臨床癥狀和體征，以評估SEPS治療下肢靜脈曲張性潰瘍的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共48例 （66條伴有靜脈性潰瘍的患肢），其中，男性 35 例，女性 13 例，年齡 32～71 歲，平均（58.1±8.2）歲。所有患者術前經(jīng)超聲多普勒或靜脈造影確診為下肢靜脈功能不全，其中，30例患者為單側肢體大隱靜脈曲張，18例為雙側肢體大隱靜脈曲張。所有患者患肢均伴有嚴重的色素沉著、小腿淺靜脈曲張及潰瘍等，潰瘍直徑最大6 cm，最小1 cm。12條患肢有大隱靜脈高位結扎加剝脫手術史，8條術后注射硬化劑。潰瘍病程6～72個月。

1.2 檢查方法

1.2.1 彩色多普勒超聲檢查 患者取仰臥位，從腹股溝處自上而下沿下肢靜脈走向全面檢查至內(nèi)踝平面，觀察下肢深、淺靜脈是否通暢，交通支靜脈是否返流。采用腓腸肌壓迫釋放試驗，沿脛骨內(nèi)外側探查并確定交通支靜脈準確部位，根據(jù)血流信號顏色判斷有無返流現(xiàn)象，術前標記，便于術中尋找。

1.2.2 順行性靜脈造影 取側立位，于患肢踝關節(jié)上方扎止血帶，經(jīng)足背淺靜脈推入造影劑，觀察小腿交通支靜脈的功能和深靜脈是否通暢。

1.3 手術方法

采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，用紗布墊墊高患肢踝、膝關節(jié)。于患肢脛骨粗隆下9 cm，脛骨內(nèi)側3～4 cm處切開1 cm，暴露深筋膜，分離筋膜下疏松組織，置入Trocar，為腹腔鏡開口，適當分離深筋膜下間隙，并灌注CO2氣體，壓力維持在 15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右，于此切口后 4～5 cm處，另行開口，置入5 mm Trocar，此為操作孔，放置5 mm超聲刀（美國ETHICON），分離疏松結締組織，按照術前超聲定位標志尋找交通支，用超聲刀先用低頻凝固，后用高頻予以逐支離斷，術畢退出腹腔鏡，縫合切口，無菌紗布覆蓋后用彈力繃帶包扎，用擠壓法排盡筋膜下積氣。

1.4 觀察指標和隨訪

1.4.1 應用CEAP分類中臨床評分[3]，對各患肢的臨床癥狀體征和治療效果進行評價。

1.4.2 術后經(jīng)4～6個月隨訪，觀察各患肢潰瘍愈合和復發(fā)狀況。

1.4.3 觀察術后住院天數(shù)及潰瘍愈合時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)Excel建庫，利用SPSS l6.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，分析治療前后各指標差異采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者于術后5～12 d出院，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，66條患肢的靜脈性潰瘍中64條于術后6～60 d愈合，2例未愈合，其中，1例患者為外踩區(qū)潰瘍，1例為切口感染，術后潰瘍均明顯縮小，但未完全愈合。1例于術后第85天復發(fā)，該病例為深靜脈血栓形成后綜合征患者?；颊咂骄≡禾鞌?shù)為6 d，平均潰瘍愈合時間為13 d。48例患者（66條患肢）隨訪滿6個月，癥狀基本消失，濕疹消退，除2例患者外，潰瘍基本痊愈，隨訪期間患者無新生潰瘍形成。所有患肢術前和術后臨床評分比較結果見表1。

表1 所有患肢術前和術后臨床評分比較（n=66，分）

3 討論

下肢靜脈曲張性潰瘍是由于靜脈血液淤積引起的局部皮膚營養(yǎng)不良造成的，也稱靜脈性潰瘍，是一種常見的外科疾病，俗稱“老爛腿”，潰瘍不易愈合，且反復發(fā)作，從而使患者的生活質量降低，是外科治療中非常棘手的問題。發(fā)達國家正常人群靜脈曲張性潰瘍的發(fā)病率可達l%～2%，發(fā)展中國家發(fā)病率高于發(fā)達國家[4-5]。

下肢深靜脈、淺靜脈和交通靜脈三個系統(tǒng)共同構成下肢靜脈系統(tǒng)，其中某一系統(tǒng)發(fā)生血運不暢或其他病變并波及其他兩個系統(tǒng)，久之引起下肢靜脈系統(tǒng)的損傷。Linton提出交通靜脈瓣膜功能不全，壓力較高的深靜脈血可倒流進入淺靜脈，引起足靴區(qū)潰瘍的形成和發(fā)展。隨著發(fā)生病變的交通靜脈逐漸增多，下肢皮膚出現(xiàn)相應的營養(yǎng)性變化，交通支管腔增大而使病情加重，白細胞黏附和血氧含量下降，加重了患肢皮膚局部微循環(huán)改變，從而出現(xiàn)靜脈性潰瘍[6]。

傳統(tǒng)的Linton手術可結扎交通靜脈，是治療靜脈性潰瘍的有效方法，但其切口長，創(chuàng)傷大，游離范圍廣，局部并發(fā)癥多，這也導致了Linton手術在臨床上未廣泛開展。1985年，Hauer利用腹腔鏡進行深筋膜下交通靜脈離斷術 （SEPS）治療下肢靜脈性潰瘍，獲得滿意的療效。該術式的優(yōu)點為：可以精確定位筋膜下的交通支靜脈；遠離皮膚病變區(qū)域，減少術中和術后感染，促進快速潰瘍愈合；切口小，創(chuàng)面小，且術中視野清晰，直視下可充分離斷病變交通支，減少周圍組織損傷，患者恢復快，而受到廣大靜脈性潰瘍患者的歡迎[7-8]。本次研究對66患肢進行術前多普勒彩超及順行性靜脈造影檢查發(fā)現(xiàn)，所有患肢均存在不同程度的交通支靜脈瓣膜功能不全伴反流現(xiàn)象。SEPS能阻止其通過交通支靜脈返流入淺靜脈，有效降低了術后復發(fā)，本組結果可以看出，患者復發(fā)率為1.5%，愈合率達到了97%，患者在術后各項評分均顯著低于術前，因此，SEPS是治療交通靜脈功能不全的有效臨床手段。但在臨床應用中還發(fā)現(xiàn)，SEPS治療靜脈性潰瘍雖具有很多優(yōu)勢，但還是存在復發(fā)及愈合等問題，因此，還應繼續(xù)探討復發(fā)原因及相應的改進手段。

[1]Tassiopoulos AK,Golts E,Labropoulos N.Current concepts in chronic venous ulceration[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2000,20(3):227-232.

[2]褚雪峰,宗朝暉,圣小平,等.腔鏡深筋膜下交通支離斷術聯(lián)合鈥激光治療下肢靜脈曲張性潰瘍[J].實用醫(yī)學雜志,2008,24(7):1181-1183.

[3]張紀蔚.下肢慢性靜脈功能不全臨床分級與分期[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志,2009,15(4):350-351.

[4]Nicolaides AN.Investigation of chronic venous insufficiency [J].Circulation,2000,102:126-163.

[5]梁衛(wèi),李維敏,黃曉鐘,等.微?；兓S酮制劑治療下肢靜脈性潰病的臨床研究[J].上海第二醫(yī)院大學學報,2005,25(1):22-24.

[6]Nelen O.Prospective study of safety,Patient satisfaction and leg ulcer healing following saphenous and subfascia endoseopic perforator surgery[J].Br J surg,2000,87(1):86-91.

[7]張強,王躍東,李君達.內(nèi)鏡下靜脈交通支離斷術治療下肢復發(fā)性靜脈性潰瘍[J].中華外科雜志,1999,37(7):423.

[8]張強,黃士明,丁季青.內(nèi)鏡超聲刀交通支離斷術治療靜脈潰瘍[J].中華外科雜志,2004,42(7):443-444.