徐瑩玲 王春妹 陳美謙 陳妃寅 章如冰 (浙江瑞安市人民醫(yī)院 325200)

經肘側外周靜脈或肘正中靜脈行深靜脈(上腔靜脈)置管術(PICC)是建立腫瘤化療或惡病質患者靜脈通道的常用方法。但由于反復穿刺、患者極度消瘦、手術或放療后多種因素的影響，部分患者可發(fā)生上肢伸側外周靜脈損傷甚至閉塞而無法置管。我們觀察發(fā)現(xiàn)，人體前臂后區(qū)有一條較為隱蔽的靜脈(副頭靜脈，為頭靜脈的較大分支)可進行俯臥位下的深靜脈置管，但在這種體位下，因上肢需要過度外展，患者在置管過程中非常不舒適，經常變動或左右扭動，明顯增加了操作時間，并影響了置管成功率。為此，我們設計了一種由多種材料制成的頭圈式俯臥位墊圈(簡稱T恤墊圈)應用于俯臥位PICC穿刺，以提高患者的舒適度，便于安全、快捷地完成操作。我們應用此墊圈進行俯臥位PICC穿刺，并與不用墊圈作比較，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2006年9月至2010年9月在我院住院的腫瘤患者。入組條件：卡氏評分在60分以上，呼吸功能及肺功能基本正常，沒有心肺疾病及未獲控制的高血壓，因雙上肢伸側外周靜脈損傷甚至閉塞而無法置管，只能經過前臂后區(qū)外周靜脈置管的患者。

1.2 分組資料 符合上述條件者共80例，分為觀察組42例和對照組38例。兩組在年齡、性別、卡氏評分、有無胸部放療、是否合并內科疾病方面水平接近。

1.3 方法 兩組均使用美國巴德公司生產的同型號的PICC導管，置管方法按相關規(guī)范進行，患者均處于俯臥位。觀察組操作過程中使用T恤墊圈，墊圈置于患者胸部，頭部位于墊圈中空部位。對照組按常規(guī)方法操作，頭偏向一側。觀察和記錄操作過程中兩組患者體位變動情況?；颊咴谌^程中如果體位無任何變化，判定為體位無變化；如果因操作體位不適出現(xiàn)頭部轉動、身體扭曲、左右側轉或主動要求變換體位等情況并影響操作者，均視為1次體位變動。累計每位患者的體位變動次數(shù)。

2 結果

觀察組42例均穿刺成功，對照組38例中有5例(13.2%)因體位不適無法堅持而最終沒能完成PICC置管。穿刺過程中兩組的體位變化情況見表1。

由表1可見，觀察組的體位改變率明顯低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義(χ2=61.49，P＜0.01)。

表1 兩組患者體位變化比較 [例(%)]

3 討論

通常，PICC操作體位應采用仰臥位以確?；颊唧w位舒適，位置穩(wěn)定。但部分患者由于種種原因無法經肘側外周靜脈如貴要靜脈、頭靜脈或肘正中靜脈行深靜脈置管，而需要通過前臂后區(qū)外周靜脈進行深靜脈置管。這些靜脈的置管如果仍采用仰臥位，穿刺的成功率低[1];而采用俯臥位，雖然基本能保證穿刺的成功率，但患者由于受體位的影響，穿刺過程中感覺不舒適甚至痛苦，并且身體不能一直保持不動，這樣既增加了穿刺的難度，延長了操作的時間，更增加了患者的痛苦，少數(shù)患者由于無法耐受該體位而放棄穿刺。為解決這個問題，我們設計制作了多種材料制成的頭圈式俯臥位體位墊(如圖1)。這種墊圈形狀類似T恤衫，頂部是直徑為4cm的海綿制的可拆式頭圈，柔軟舒適，可防止枕部、耳廓的壓瘡，便于清潔或消毒[2-4]。它與奧克蘭高分子凝膠、高分子凝膠咖喱墊等材料制作的頭圈保護墊相比，費用低、制作方便[5]。墊圈中間內部是兩塊R型海綿墊組合成的U型墊，利于通氣，海綿的彈性也增加使用者的舒適性，且比橡膠等材料更清潔。除了頭圈，其他部位的外層覆蓋竹纖維編制成的架子，其彈性和韌性也增加了使用者的舒適度[6]。最外層覆蓋優(yōu)質棉布，該布前上部為網狀，利于患者通氣，頭圈后部裝有拉鏈以方便拆卸。此外，使用墊圈也可增加穿刺空間。2010年該T恤墊圈獲得國家知識產權局頒發(fā)的實用新型專利證書(專利號：ZL20102026789.2)。

圖1 T恤墊圈

本觀察結果表明，42例使用T恤墊圈進行俯臥位經前臂后區(qū)外周靜脈PICC操作的患者，97.6%在穿刺的全過程中不會因為體位不舒適的原因而變動體位，沒有患者因為體位不適的原因未完成PICC置管；而未使用該墊圈的38例患者中，89.5%的患者在完成操作前的不同階段，因體位不舒適的原因出現(xiàn)1次或1次以上的身體扭動、挪動、側轉等方式的體位變化并影響操作，其中13.2%的患者因體位不適無法堅持而最終沒能完成PICC置管。

通過檢索相關文獻，我們沒有發(fā)現(xiàn)用類似墊圈輔助進行臥位下經前臂后區(qū)外周靜脈PICC操作的報道。我們認為，與直接俯臥于床褥上進行前臂后區(qū)外周靜脈PICC術操作相比，使用頭圈式俯臥位體位墊進行該操作，能使患者舒適地保持體位固定不動，順利完成全過程的穿刺操作，從而減輕了操作時患者的痛苦，縮短了護士的操作時間，有利于保證穿刺的成功率。

[1]黎小霞，張偉玲，周雪梅，等.PICC置管送入困難原因分析與護理對策[J].海南醫(yī)學，2010，21(9):134-135.

[2]李莉，申利明，周敏，等.基于體壓分布的海綿厚度對床墊舒適性影響[J].西北林學院學報，2009，24(6):150-153.

[3]徐明娟，石櫻，陳蓉，等.自制簡易防褥型頭圈的臨床應用[J].當代護士(?？瓢?，2009(3):72.

[4]王靜.用無菌單自制簡易頭圈[J].護士進修雜志，2006，21(6):508.

[5]羅中風.高分子凝膠頭圈在側俯臥位手術保護頭面部皮膚中的應用[J].安徽醫(yī)學，2009，30(9):1093-1094.

[6]嚴會.竹原纖維面料涼爽舒適性評價及新產品開發(fā)[D].蘇州大學，2006.