徐豐涌，陳鑫營(yíng)，陳天恩

1.廣東省和平縣人民醫(yī)院骨科，廣東和平 517200；2.廣東省河源市人民醫(yī)院骨一科，廣東河源 517000

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折Sanders分類Ⅱ型和Ⅲ型[1]，目前多主張行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。但因足踝部腫脹，術(shù)后皮膚壞死并發(fā)癥發(fā)生率為8%～20%[2-3]，常導(dǎo)致鋼板外露，甚至繼發(fā)骨髓炎而致手術(shù)失敗。目前臨床上常用半量甘露醇進(jìn)行脫水治療，但大劑量甘露醇易造成不可逆的腎功能損害。為提高消腫效果，減少并發(fā)癥，本文對(duì)本院2009年3月～2011年3月收治的跟骨粉碎性骨折134例采用中藥消腫方對(duì)比半量甘露醇進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，為臨床合理用藥提供方法上的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2009年3月～2011年3月收治的跟骨粉碎性骨折134例，其中，男78例，女56例；年齡18歲～65歲，平均32.5歲；交通肇事傷69例，墜落傷42例，打擊傷15例，其他10例；左跟骨骨折65例，右跟骨骨折57例，雙側(cè)12例；按Sanders分類法[2]：Ⅱ型22例，Ⅲ型74例，Ⅳ型38例，全部為閉合性骨折；傷后至入院就診時(shí)間為1～24 h，平均4 h。本組患者均在傷后4 h～2周內(nèi)手術(shù)，其中79例在24 h內(nèi)進(jìn)行，55例于傷后2周內(nèi)全身情況平穩(wěn)后、足踝腫脹控制后再進(jìn)行手術(shù)。所有患者按數(shù)字隨機(jī)法分為A、B兩組，每組各67例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

為防止其他因素影響，本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18～65歲之間；②閉合性骨折；③不符合排除標(biāo)準(zhǔn)者。擬定的排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18歲以下或65歲以上；②開放性損傷及骨折；③糖尿病病史者；④其他器官或全身感染病史未愈者；⑤HIV免疫缺陷綜合征者；⑥皮質(zhì)類固醇藥物治療者（包括全身及局部外用）；⑦原有中風(fēng)及肢體腫脹，神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良者；⑧無法判定療效或資料不全等影響療效判斷者。

1.3 治療方法

A組患者采用消腫方內(nèi)服，消腫方參考廣州中醫(yī)藥大學(xué)李釗、何才勇等[4-5]報(bào)道配制（成分：當(dāng)歸、黃芪、牛膝、丹參、澤瀉、茯苓、豬苓、川芎等）。每日8～10 g，自入院起連續(xù)服用，服用至術(shù)后1周。B組患者采用20～30 min內(nèi)滴完20%甘露醇注射液（福州海王福藥，規(guī)格 125 ml∶50 g）125 ml，根據(jù)病情，每日1次或2次，連續(xù)使用7 d或足踝消腫停止使用。

1.4 手術(shù)方法

于足踝腫脹控制后再進(jìn)行手術(shù)，采用外側(cè)“L”形切口[6]，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)及腓側(cè)肌腱，顯露骨折后，向下牽引跟骨結(jié)節(jié)。由跟骨結(jié)節(jié)后上方向塌陷翻轉(zhuǎn)的跟骨后關(guān)節(jié)面鉆入4.5 mm克氏針，達(dá)軟骨面下0.3～0.5 cm，向后下方搬動(dòng)克氏針尾部，適當(dāng)內(nèi)翻，撬撥復(fù)位向前塌陷翻轉(zhuǎn)的跟骨后關(guān)節(jié)面，恢復(fù)結(jié)節(jié)角。跟骨內(nèi)外兩側(cè)橫向擠壓，恢復(fù)跟骨寬度，糾正跟骨的內(nèi)外翻畸形，恢復(fù)Bhler角和Gissanc角的正常角度，用數(shù)枚克氏針臨時(shí)固定已復(fù)位的諸個(gè)骨折塊。因骨折塊壓縮造成骨質(zhì)部分缺損，可行自體髂骨移植?；蛴谌睋p區(qū)域填充人工骨，復(fù)位滿意后，根據(jù)骨折類型、粉碎程度及距下關(guān)節(jié)損傷情況，選擇合適的跟骨鋼板，固定跟骨內(nèi)、外側(cè)壁骨折塊，結(jié)節(jié)部骨折塊及后關(guān)節(jié)面骨折塊，確切固定后拔除臨時(shí)固定之克氏針。C型臂透視骨折復(fù)位及固定良好后，關(guān)閉切口，放置引流管一根，接負(fù)壓引流，棉墊包扎。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，腳抬高3 d，術(shù)后24 h開始腳趾活動(dòng)，48 h開始踝活動(dòng)，并拔除引流物。

1.5 觀察項(xiàng)目及療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

所有患者在入院后即開始接受治療，兩組術(shù)后均給予同等物理方法治療（抬高患肢、制動(dòng)等）。于術(shù)后7 d觀察結(jié)果，同一病例由同一位醫(yī)師觀察、測(cè)量并記錄，其中腫脹程度參照健側(cè)肢體。

腫脹評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]：按照臨床觀察標(biāo)準(zhǔn)分為4度。0度為無腫脹；1度為稍腫脹，但皮紋存在；2度為腫脹較明顯伴皮紋消失，但無水泡；3度為明顯腫脹，并出現(xiàn)張力性水泡。

皮膚壞死療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①顯效為術(shù)后患肢腫脹完全消褪，患肢皮色正常，局部感覺與健側(cè)相同，手術(shù)切口一級(jí)愈合中；②有效為術(shù)后腫脹消褪明顯，患肢皮色紅褐色，局部疼痛明顯緩解，手術(shù)切口有紅腫，皮緣有小塊非連續(xù)黑痂；③無效為術(shù)后皮膚壞死或鋼板外露。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組消腫效果比較

術(shù)后7 d兩組患者腫脹程度比較，A組完全消腫率（0級(jí)）達(dá)到79.10%，高于B組（46.29%），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.359，P＜0.01）。 見表 1。

表1 兩組消腫效果比較[n（%）]

2.2 兩組圍術(shù)期治療皮膚壞死療效比較

手術(shù)7 d后兩組患者療效對(duì)比，A組顯效率為56.72%，高于 B 組（35.82%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.228，P＜0.05）。A組皮膚壞死率為4.48%，低于B組（13.43%）。

表2 兩組圍術(shù)期治療皮膚壞死療效比較[n（%）]

3 討論

3.1 預(yù)防跟骨粉碎性骨折術(shù)后皮膚壞死的回顧

跟骨骨折是足部的常見損傷，占跗骨骨折的60%～65%、所有骨折的2%[8-9]。跟骨粉碎性骨折多為高能量損傷，常因交通事故或高處墜落致傷，足部軟組織被擠壓而損傷嚴(yán)重。對(duì)于Sanders分類Ⅱ型和Ⅲ型的跟骨骨折目前多主張切開復(fù)位內(nèi)固定治療，可取得滿意的臨床效果。但因足踝部腫脹，術(shù)后常并發(fā)皮膚壞死，導(dǎo)致鋼板外露，甚至繼發(fā)骨髓炎而致手術(shù)失敗。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，跟骨骨折后常出現(xiàn)患足腫脹主要原因是外傷性炎癥反應(yīng)，損傷后由于組織出血，體液滲出，同時(shí)由于疼痛，反射性造成肌肉痙攣，造成靜脈及淋巴管瘀滯，回流障礙。肌肉舒縮功能的降低，靜脈和淋巴回流緩慢或瘀滯。由于長(zhǎng)期靜脈、淋巴瘀滯，其管壁擴(kuò)張，通透性增加，造成組織間水腫。

因?yàn)樗[與術(shù)后皮膚壞死并發(fā)癥可能性的存在，所以對(duì)有皮膚瘀痕、局部張力較高的閉合性損傷的患者應(yīng)嚴(yán)禁急診手術(shù)，手術(shù)操作將影響皮膚血運(yùn)，術(shù)后皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)于跟骨粉碎性骨折后軟組織腫脹嚴(yán)重的患者目前臨床更多主張待跟部腫脹消退、水皰愈合、后足部皮膚褶皺征為陽性再行手術(shù)。因此在患者受傷后應(yīng)盡早采用消腫措施，這有利于患者選擇治療方案和手術(shù)時(shí)機(jī)。本文所有患者在入院后即開始接受消腫治療，兩組術(shù)后均給予同等物理方法治療（抬高患肢、制動(dòng)等）。藥物治療上臨床普通采用半量甘露醇進(jìn)行脫水，本文采用中藥消腫方進(jìn)行對(duì)比治療研究，為臨床治療合理用藥提供依據(jù)。

3.2 甘露醇在跟骨骨折治療中消腫的原理

甘露醇是一種滲透性脫水藥物，具有多種作用[10-11]：利尿；促進(jìn)血管外液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，降低組織壓；減少紅細(xì)胞積壓或凝聚，降低血液黏稠度，增加血流量，改善微循環(huán)。臨床主要應(yīng)用甘露醇20%的高滲溶液，因?yàn)樵摳邼B溶液不易從毛細(xì)血管透入組織，故可迅速提高血漿滲透壓，使組織間液向血漿轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生組織脫水作用，減輕組織水腫。另外，甘露醇幾乎不被腎小管吸收，使原尿滲透壓升高，對(duì)水的重吸收減少，它還能抑制髓袢升支對(duì)NaCl和水的重吸收，從而使尿量增加，最終起到消除肢體腫脹的作用。最新分子生物學(xué)研究表明，甘露醇還是一種有效的氧自由基清除劑，具有抗細(xì)胞凋亡的作用，保護(hù)組織、細(xì)胞繼發(fā)性損害（缺血再灌注損傷）。甘露醇進(jìn)入人體后，可使血漿滲透壓在短時(shí)間內(nèi)明顯升高，達(dá)到降低水腫、利尿消腫的作用。因此臨床工作中，甘露醇必須高濃度快速滴注，方能奏效。大劑量甘露醇會(huì)誘發(fā)急性腎功能衰竭，研究表明，甘露醇引起急性腎功能衰竭，與單次大劑量、特別是首次大劑量有明顯關(guān)系，而半劑量應(yīng)用甘露醇既有有效的安全邊界，又能達(dá)到同樣的治療效果，成為臨床應(yīng)用的首選劑量。但甘露醇還會(huì)誘發(fā)水和電解質(zhì)紊亂、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、排尿困難、組織水腫、局部皮膚壞死等，尤其是20%甘露醇對(duì)局部靜脈損傷較嚴(yán)重，成為常見的臨床并發(fā)癥。有關(guān)研究結(jié)果表明，常規(guī)靜脈滴注20%甘露醇，靜脈炎發(fā)生率為81.67%。因此如何合理預(yù)防甘露醇靜滴后靜脈炎的發(fā)生也是臨床需要積極處理的問題。

3.3 中藥在跟骨骨折治療中消腫的優(yōu)勢(shì)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，術(shù)后皮膚愈合不良或壞死和感染系由邪毒入侵，深達(dá)入骨，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血瘀滯，久而化熱，熱盛肉腐，附骨成癰而致。治療當(dāng)以清熱解毒、行瘀通絡(luò)為主。正如《普濟(jì)方·折傷門》中言“血行脈中，貫于肉理，環(huán)周一身，因其機(jī)體外固，經(jīng)髓內(nèi)通，乃能流注不失其常。若因傷折，內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫為痛，治宜除去惡瘀，使氣血流通則可復(fù)原也”[5]。

本文參考廣州中醫(yī)藥大學(xué)報(bào)道配制消腫方，方中運(yùn)用當(dāng)歸、黃芪以補(bǔ)氣養(yǎng)血，川芎、丹參以溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀，配以茯苓、豬苓、澤瀉以健脾滲濕利水，牛膝既可活血又可引藥下行達(dá)到利水之功。諸藥合用，使水濕自除，腫脹自消[4]。臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，手術(shù)7 d后，A組完全消腫率（0級(jí)）達(dá)到79.10%，高于B組（46.29%），兩組治療效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組顯效率達(dá)到56.72%，高于B組（35.82%）。A組皮膚壞死率4.48%，低于B組（13.43%）。可見，中藥消腫方在跟骨粉碎性骨折圍術(shù)期可提高消除水腫效果，減少皮膚壞死發(fā)生率。

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