袁紅萍，周文俊，朱奮勇

江蘇省丹陽市人民醫(yī)院檢驗中心，江蘇丹陽 212300

凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）是人體正常菌群的組成部分，曾長期被視為不致病的污染菌。20世紀(jì)80年代后期才逐漸證實CNS為醫(yī)院感染的重要病原菌。隨著廣譜抗生素尤其是β-內(nèi)酰胺抗生素的大量應(yīng)用，介入性診療手段的廣泛使用，各種免疫抑制劑的運(yùn)用增多導(dǎo)致耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（methicillin-resistant coagulase-negaive staphylococci，MRCNS）正呈上升趨勢，成為細(xì)菌耐藥的主要問題之一。本文中筆者對2007～2010年來自臨床的193株MRCNS進(jìn)行了β-內(nèi)酰胺抗生素以外抗生素的耐藥性分析，以便為臨床治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

2007～2010年從臨床感染性標(biāo)本（痰、血液及其他無菌體液、傷口分泌物、尿液、前列腺液等）中分離出326株CNS（去除同一患者1周內(nèi)重復(fù)分離菌株），其中MRCNS 193株。瓊脂及藥敏紙片來自英國OXOID公司。

1.2 藥敏試驗方法

采用K-B瓊脂擴(kuò)散法，結(jié)果判讀按照美國國家臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（NCCLS）（2004版）規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922。

1.3 MRCNS的檢測

依據(jù)NCCLS（2004版），選用頭孢西丁，抑菌環(huán)≤24 mm，則判定為MRCNS。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，逐年檢出率比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRCNS的檢出

2007～2010年326株CNS中檢出MRCNS 193株，總檢出率為59%。逐年檢出率顯著增高（P<0.01）。見表1。

表1 2007～2010年耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率

2.2 MRCNS對β-內(nèi)酰胺抗生素以外常用抗生素的耐藥性

193株MRCNS中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥菌株。對左氧氟沙星、阿奇霉素、紅霉素、氯霉素、克林霉素、復(fù)方新諾明的耐藥率較高，依次為 72%、92%、92%、74%、65%、76%。對呋喃妥因、丁胺卡那、米諾環(huán)素的耐藥率較低，依次為28%、24%、15%。見表2。

表2 2007～2010年耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌非β-內(nèi)酰胺抗生素的耐藥率

3 討論

CNS廣泛存在于自然界中，分布在空氣、土壤、水、物體表面和人的皮膚和鼻腔中。CNS已被證實是一種醫(yī)院感染的重要病原菌，可引起敗血癥、肺炎、傷口感染、尿路感染、前列腺炎等多種感染，并易產(chǎn)生較強(qiáng)的耐藥性。其致病機(jī)制是近年來國內(nèi)外研究熱點(diǎn)之一。研究表明，CNS可產(chǎn)生多糖黏質(zhì)，引起細(xì)菌對感染組織的黏附定植，易形成生物膜，能抵御機(jī)體的免疫吞噬及抗菌藥物的作用，從而誘發(fā)耐藥菌株的產(chǎn)生[1-2]。而MRCNS檢出的增多，將大幅提高抗葡萄球菌感染治療的難度。

各地區(qū)MRCNS的檢出率和耐藥率均有所差異，可能與各醫(yī)院的感染情況、抗感染治療措施及控制力度等因素有關(guān)。我院4年來MRCNS的檢出率（59%）低于相關(guān)報道[3-5]，但檢出率逐年顯著升高，2010年檢出率（71%）已接近報道，是一個不容忽視的現(xiàn)象，應(yīng)給予足夠重視。

依據(jù) NCCLS（2004版）的要求，MRCNS對青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、碳頭孢類及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素均耐藥。本結(jié)果中表2顯示，MRCNS對β-內(nèi)酰胺抗生素以外的常用抗生素也具有不同程度的耐藥性，與文獻(xiàn)大致相符[1-5]，但不完全相符，這可能與各地抗生素應(yīng)用習(xí)慣有關(guān)。呋喃妥因、丁胺卡那、米諾環(huán)素歷年的耐藥率均低于30%?？赡芘c呋喃妥因的血藥濃度較低有關(guān)，丁胺卡那、米諾環(huán)素具有較強(qiáng)的毒副作用，限制了它們在臨床上的廣泛應(yīng)用，因此，能維持較低的耐藥率，仍可用于經(jīng)驗性治療。MRCNS對左氧氟沙星、阿奇霉素、紅霉素、氯霉素、克林霉素和復(fù)方新諾明均有較高的耐藥率，與MRCNS耐藥機(jī)制有關(guān)，如mecA基因的傳播[6-7]，使細(xì)菌具有多重耐藥性，對大環(huán)內(nèi)酯類和氯林可霉素類抗生素耐藥。另外一些藥物大量廣泛應(yīng)用于臨床，如阿奇霉素、喹諾酮類等，喹諾酮類抗生素甚至大量應(yīng)用于人類醫(yī)療范疇以外的畜牧業(yè)，也是造成MRCNS對這些藥物有高耐藥性的原因。這幾種藥物已無經(jīng)驗選用的價值，只能根據(jù)藥敏結(jié)果選用。

本次監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥菌株，仍可將萬古霉素作為治療MRCNS的首選藥物。但國內(nèi)已報道有萬古霉素耐藥菌株的檢出[8]。萬古霉素的大量使用，勢必降低萬古霉素的敏感度，這將給MRCNS的治療帶來潛在的威脅，前景不容樂觀。因此，根據(jù)藥敏試驗的結(jié)果，合理使用抗生素，盡量減少萬古霉素應(yīng)用經(jīng)驗性治療，以減緩萬古霉素耐藥菌株的出現(xiàn)，是非常必要的。

MRCNS傳播快，感染率高，耐藥譜廣，是臨床治療的難點(diǎn)。部分臨床醫(yī)生只重視眼前治療效果，大量使用抗菌力強(qiáng)、副作用小的抗生素，如三代頭孢和喹諾酮類等抗生素，短期內(nèi)或許可獲得滿意的療效，但遠(yuǎn)期將無藥可用。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)優(yōu)化合理用藥觀念，重視細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，減少預(yù)防性用藥；重癥感染病例，使用抗生素降階梯療法時，應(yīng)及時根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥；堅持抗生素分級管理，減少抗生素?zé)o序濫用，選擇合理治療療程及給藥方式。因此，在取得良好控制感染效果的同時，也可獲得減少耐藥菌株和減緩耐藥譜的發(fā)展的遠(yuǎn)期目標(biāo)。而長期堅持細(xì)菌耐藥性監(jiān)測工作，掌握細(xì)菌耐藥的動態(tài)變化，是制定合理的抗生素應(yīng)用政策的關(guān)鍵。

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