崔艷麗，余 楊，劉紅彬，何利珍

河南省焦作市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南焦作 454100

危重癥不是獨(dú)立疾病，涉及多組織、器官，其病理生理過(guò)程呈瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)發(fā)展迅速，引起多器官功能障礙綜合征（MODS），是目前危重癥患者死亡的重要原因。在危重癥的病程進(jìn)展中，凝血功能紊亂起到相當(dāng)重要的作用：一方面，凝血功能紊亂是造成機(jī)體器官功能衰竭的直接原因；另一方面，參與凝血的許多凝血因子本身也是炎癥介質(zhì)，在炎癥反應(yīng)的過(guò)程中，它們既被其他炎癥介質(zhì)所激活，同時(shí)也激活其他的炎癥介質(zhì)[1]。如能及早預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的器官功能異常，并在早期進(jìn)行有效地干預(yù)，可延緩或阻斷病程發(fā)展，降低死亡率，改善預(yù)后。本研究通過(guò)檢測(cè)危重癥患者的凝血功能及血小板水平，同時(shí)進(jìn)行急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分，以探討危重癥的發(fā)生發(fā)展和病死率與凝血功能異常的相關(guān)性，旨在為危重癥患者的早期干預(yù)提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年4月～2011年4月入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的 68例危重癥患者，其中，男 41例，女 27例，年齡27～80歲，平均46.73歲。原發(fā)病為慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并肺部感染20例，急性心肌梗死16例，腦血管病13例，重癥急性胰腺炎8例，嚴(yán)重創(chuàng)傷及大手術(shù)后6例，心肺復(fù)蘇術(shù)后4例，有機(jī)磷中毒1例。所有病例均發(fā)病或術(shù)后24 h以內(nèi)入ICU，排除既往有血液病、腫瘤、肝病及慢性臟器功能不全等病史者。

1.2 分組

68例患者按病情分為MODS組43例，非MODS組25例。MODS的診斷依據(jù)1995年廬山會(huì)議制訂的標(biāo)準(zhǔn)[2]。根據(jù)其生存情況分為死亡組15例和存活組53例。APACHEⅡ計(jì)分系統(tǒng)具體見(jiàn)文獻(xiàn)[3]，以急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分3項(xiàng)之和為最終結(jié)果，均≥8分，按入院第1天或術(shù)后24 h的評(píng)分結(jié)果將患者分為3組：APACHEⅡ評(píng)分<12分為A組；12～25分為B組；>25分為C組。其中，A組22例，男14例，女8例，年齡27～66歲，平均40.30歲；B組26例，男15例，女11例，年齡41～70歲，平均51.44歲，C組20例，男12例，女8例，年齡50～80歲，平均59.68歲。以20例我院健康體檢者作為對(duì)照組（D組）。

1.3 方法

三組患者均于入院或術(shù)后24 h以內(nèi)抽取靜脈血1.8 ml加入含有0.2 ml抗凝劑（枸櫞酸鈉）的真空試管，使用日本東亞Sysmex CA1500型全自動(dòng)血凝分析儀1 h內(nèi)檢測(cè)PT-INR（凝血酶原時(shí)間/國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）和纖維蛋白原（FIB）。 抽取靜脈血2 ml加入含有乙二胺四醋酸二鉀抗凝管中混勻，使用日本光電MEK-7222K全血細(xì)胞分析儀1 h內(nèi)進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)。

1.4 其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)

監(jiān)測(cè)患者入院24 h的最高心率、最快呼吸頻率、最低平均動(dòng)脈壓、血清 Na+、K+、肌酐、pH 值、外周血白細(xì)胞、PaO2、PaCO2等。計(jì)算APACHEⅡ分?jǐn)?shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，成組設(shè)計(jì)的兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 危重癥患者與對(duì)照組的凝血指標(biāo)及血小板水平比較

危重癥患者APTT、PT-INR、TT明顯延長(zhǎng)于D組，血小板（PLT）和FIB明顯低于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 危重癥患者與對(duì)照組的凝血指標(biāo)及血小板水平比較（）

表1 危重癥患者與對(duì)照組的凝血指標(biāo)及血小板水平比較（）

D組組別 例數(shù) PT-INR 2068病例組t值 P值1.19±0151.79±0.693.89<0.05 APTT（s）35.05±2.0439.20±4.543.97<0.05 TT（s）18.15±2.2519.85±2.492.74<0.05 FIB（g/L）2.62±0.362.26±0.512.98<0.05 PLT（×109/L）156.45±45.93117.03±28.394.69<0.05

2.2 危重癥患者M(jìn)ODS組與非MODS組的凝血指標(biāo)及血小板水平比較

危重癥患者 MODS組與非 MODS組相比，APTT、PTINR、TT明顯延長(zhǎng)，PLT和FIB明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表 2。

2.3 危重癥患者死亡組與存活組的凝血指標(biāo)及血小板水平比較

危重癥患者死亡組與存活組相比，APTT、PT-INR、TT明顯延長(zhǎng)，PLT和FIB明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表2 危重癥患者M(jìn)ODS組與非MODS組的凝血指標(biāo)及血小板水平比較（）

表2 危重癥患者M(jìn)ODS組與非MODS組的凝血指標(biāo)及血小板水平比較（）

MODS組非MODS組t值P值組別 例數(shù) PT-INR 43252.20±0.981.52±0.754.01<0.05 APTT（s）42.67±4.1136.89±3.114.26<0.05 TT（s）21.39±2.0919.87±2.123.42<0.05 FIB（g/L）2.00±0.492.48±0.892.89<0.05 PLT（×109/L）110.61±14.60127.56±28.694.89<0.05

表3 危重癥患者死亡組與存活組的凝血指標(biāo)及血小板水平比較（）

表3 危重癥患者死亡組與存活組的凝血指標(biāo)及血小板水平比較（）

死亡組存活組t值P值組別 例數(shù) PT-INR 15532.43±1.221.66±0.984.24<0.05 APTT（s）44.77±3.3240.37±2.864.31<0.05 TT（s）23.12±2.2120.38±2.643.01<0.05 FIB（g/L）23.12±2.2120.38±2.643.01<0.05 PLT（×109/L）90.07±19.78122.97±22.235.02<0.05

2.4 危重癥患者不同APACHEⅡ評(píng)分組的凝血指標(biāo)和血小板水平比較

危重癥患者不同APACHEⅡ評(píng)分組之間凝血指標(biāo)和血小板計(jì)數(shù)的差異有顯著性，C組的PT-INR、APTT、TT顯著高于A組和B組，PLT和FIB顯著低于A組和B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.34，2.09，2.93，-3.12，-2.81，P<0.05），B 組的PT-INR、APTT、TT顯著高于 A組，PLT和 FIB顯著低于 A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.17，4.29，2.26，-2.63，-4.12，P<0.05），A組的PT-INR高于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.81，P<0.05），APTT略高于D組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.38，P>0.05），TT、PLT和FIB與D組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.84，0.30，P>0.05）。 見(jiàn)表 4。

2.5 危重癥患者不同APACHEⅡ評(píng)分和凝血指標(biāo)及血小板的相關(guān)性分析

APACHEⅡ與 APTT、PT-INR、TT 呈明顯正相關(guān)，與PLT、FIB 呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)（r）分別為 0.54、0.62、0.44、-0.49、-0.59（均 P<0.05）。

表4 危重癥患者不同APACHEⅡ評(píng)分組的凝血指標(biāo)和血小板水平比較（）

A組B組C組組別 例數(shù) PT-INR 2226201.43±0.351.75±0.622.24±0.80 APTT（s）35.31±2.5040.00±4.5742.45±2.95 TT（s）18.32±2.1219.77±2.2921.65±1.98 FIB（g/L）2.66±0.422.22±0.321.88±0.49 PLT（×109/L）134.73±29.60117.34±14.9097.15±28.33

3 討論

危重癥患者凝血系統(tǒng)可因直接或間接損害內(nèi)皮細(xì)胞、組織因子表達(dá)，從而激活外源性凝血途徑，由于凝血內(nèi)、外源途徑的交叉作用，內(nèi)源性凝血途徑同時(shí)被激活，形成凝血的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，還可因肝功能受損，使合成有關(guān)凝血因子的能力及清除凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)過(guò)程的中間產(chǎn)物能力下降，因此，危重癥患者容易產(chǎn)生凝血功能紊亂。

本研究結(jié)果表明：①較之正常對(duì)照組，危重癥患者APTT、PT、TT明顯延長(zhǎng)，PLT和FIB明顯降低，提示危重癥患者普遍存在凝血功能紊亂。②MODS組較非MODS組APTT、PT、TT延長(zhǎng)和PLT、FIB降低更明顯，說(shuō)明危重癥患者凝血級(jí)聯(lián)的激活，引起凝血功能紊亂，是最終導(dǎo)致MODS的重要因素，因此上述凝血指標(biāo)持續(xù)而顯著的變化可以作為臨床早期發(fā)現(xiàn)MODS的預(yù)警性信號(hào)。

APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)包括人體急性生理變化、既往健康情況及年齡三個(gè)部分，是對(duì)全身生理和病理狀態(tài)重要指標(biāo)的評(píng)估，是可量化的評(píng)分系統(tǒng)。目前APACHEⅡ評(píng)分已成為世界上應(yīng)用最廣泛的危重病評(píng)分方法。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[4-6]，A PACHEⅡ評(píng)分不僅可評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度，并與患者的預(yù)后密切相關(guān)，其分值越高，病情越重，預(yù)后越差，死亡危險(xiǎn)性越大。為進(jìn)一步驗(yàn)證凝血功能與危重癥嚴(yán)重程度的相關(guān)性，本研究按APACHEⅡ評(píng)分分值的不同進(jìn)行分組，結(jié)果顯示：①APACHEⅡ評(píng)分與危重癥患者病情輕重明顯相關(guān)，死亡組分值明顯高于存活組，MODS組較非MODS組高。②從APACHEⅡ評(píng)分看來(lái)，隨著危重癥患者病情進(jìn)展，機(jī)體呈現(xiàn)先凝血輕度異常，繼之代償反應(yīng)，后凝血及纖溶反應(yīng)明顯異常的變化趨勢(shì)。在APACHEⅡ評(píng)分<12分的A組僅凝血功能指標(biāo)PT明顯升高，反映體內(nèi)纖溶狀態(tài)的TT、FIB總體無(wú)明顯變化，部分患者甚至FIB升高或正常高值 （此可能為反應(yīng)性增多，代償凝血過(guò)程中FIB的消耗），APACHEⅡ分值更高的B組和C組PT、APTT、TT、PLT和FIB明顯異常，表明患者體內(nèi)有大量凝血過(guò)程發(fā)生，激活纖溶系統(tǒng)。③相關(guān)性分析顯示：APACHEⅡ與APTT、PT、TT呈明顯正相關(guān)， 與PLT、FIB呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為 0.54、0.62、0.44、-0.49、-0.59。 本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)中較之其他檢測(cè)指標(biāo)，PT變化最為顯著，與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性更大，PT和APTT分別是反映外源性及內(nèi)源性凝血功能的指標(biāo)，這也進(jìn)一步提示外源性凝血系統(tǒng)啟動(dòng)早于內(nèi)源性凝血系統(tǒng)[7]。

總之，危重癥患者普遍存在凝血系統(tǒng)功能紊亂，PT、APTT、TT、FIB和血小板參與了MODS的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，對(duì)患者的預(yù)后及病情輕重的判斷具有重要價(jià)值。因此我們應(yīng)密切監(jiān)測(cè)凝血系統(tǒng)的變化，判斷其病情發(fā)展，對(duì)凝血過(guò)程已經(jīng)開(kāi)始但尚無(wú)廣泛的微血栓形成，纖溶系統(tǒng)尚未啟動(dòng)或剛剛啟動(dòng)，血小板、凝血因子的消耗不十分明顯的臨床狀態(tài)予以足夠的重視，積極對(duì)凝血功能紊亂進(jìn)行調(diào)節(jié)，早期阻斷凝血的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而改善病情、預(yù)后。

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