夏月華

江蘇省如皋市人民醫(yī)院急診科，江蘇如皋 226500

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種發(fā)病急、進(jìn)展快、預(yù)后差、并發(fā)癥多的消化系統(tǒng)急重癥疾病，部分患者可因迅速并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征 （systemic inflammatory response syndrome，SIRS）及繼之而來的多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）而死亡。由于SAP發(fā)病時(shí)機(jī)體處于嚴(yán)重的高分解、高代謝狀態(tài)而出現(xiàn)負(fù)氮平衡，加之傳統(tǒng)治療手段強(qiáng)調(diào)絕對禁食及胃腸減壓，多數(shù)SAP患者存在程度不同的營養(yǎng)不良及水、電解質(zhì)紊亂，從而進(jìn)一步導(dǎo)致其并發(fā)癥增加，預(yù)后不良，因而合理的營養(yǎng)支持已成為SAP綜合治療中的重要環(huán)節(jié)[1]。通過全靜脈營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）使腸道得以休息以減少胰腺外分泌曾經(jīng)是控制SAP進(jìn)展的重要手段，然而近年來動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均顯示，長時(shí)間的TPN可導(dǎo)致諸多并發(fā)癥的發(fā)生，例如使患者腸黏膜屏障功能嚴(yán)重受損，增加腸源性感染的機(jī)會以及加重膽汁淤積，使肝功能嚴(yán)重受損，影響蛋白質(zhì)合成等。隨著對SAP病理過程認(rèn)識的發(fā)展和營養(yǎng)支持技術(shù)的進(jìn)步，SAP的營養(yǎng)模式已經(jīng)發(fā)生了顯著的改變，越來越多的臨床醫(yī)生認(rèn)識到，在血流動力學(xué)和內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定后，即可通過空腸營養(yǎng)通道對SAP患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN），只有當(dāng)EN不能實(shí)施時(shí)，才考慮采用腸外營養(yǎng)[2]。本文回顧性分析了我院52例SAP患者不同營養(yǎng)支持療法對SAP病情和預(yù)后的影響，旨在探討早期EN支持在SAP急性期實(shí)施的可行性和必要性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月～2010年12月經(jīng)我院確診為SAP患者52例，其中，男34例，女18例，年齡28～65歲，平均46.8歲。病因分類：膽道疾病29例，飲酒或暴飲暴食13例，高脂血癥6例，特發(fā)性SAP 4例。診斷及分型參照2004年中華醫(yī)學(xué)會消化病分會胰腺疾病學(xué)組制定的《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》標(biāo)準(zhǔn)。將52例SAP患者分為EN組和TPN組，每組各26例，兩組在年齡、性別、誘發(fā)因素及APACHE-Ⅱ評分等一般情況方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 綜合治療方法 治療措施包括吸氧，重癥監(jiān)護(hù)，禁食、禁飲，早期補(bǔ)充血容量及糾正水電解質(zhì)失衡，改善胰腺的微循環(huán)，糾正低蛋白血癥，應(yīng)用能通過血胰屏障的抗生素，應(yīng)用生長抑素抑制胰腺分泌，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌。

1.2.2 營養(yǎng)支持方法 所有患者在綜合治療基礎(chǔ)上均接受營養(yǎng)支持。TPN組：治療時(shí)全程使用TPN方法給予營養(yǎng)支持。EN組：入院后3～5 d主要維持患者機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，以TPN為主，當(dāng)血流動力學(xué)和內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定且腸蠕動逐漸恢復(fù)后，即放置鼻腸管，由TPN向EN過渡。置管方法：在胃鏡幫助下放置螺旋型鼻腸管至屈氏韌帶下30 cm處，腹部X線確認(rèn)后予以固定。置管后第1天先緩慢泵入溫生理鹽水500 ml，如患者無明顯不適，次日即可給予部分營養(yǎng)液（如百普力、能全力或瑞素），營養(yǎng)液溫度應(yīng)保持在40℃左右，用泵緩慢勻速輸注，逐日加量至能量達(dá)到 70～85kJ/（kg·d）、氮量為 0.25g/（kg·d）后完全停止TPN。EN應(yīng)用2周左右即可開始減量，并囑患者逐步恢復(fù)飲食，直至患者完全恢復(fù)低脂飲食為止。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前和治療開始后每周檢查血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、血淀粉酶、血脂、血糖、血?dú)夥治?、血清前白蛋白和白蛋白水平等生化指?biāo)，并定期行腹部B超和CT（或MRI）檢查，觀察胰腺和腹腔內(nèi)病變情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組各項(xiàng)生化指標(biāo)及APACHE-Ⅱ評分比較情況

治療前EN組和TPN組各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組患者血淀粉酶、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞數(shù)、血糖和APACHE-Ⅱ評分均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；EN組治療2周后C反應(yīng)蛋白和APACHE-Ⅱ評分明顯低于TPN組，而血清白蛋白和前白蛋白水平明顯高于TPN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組各項(xiàng)生化指標(biāo)及APACHE-Ⅱ評分情況比較（）

表1 兩組各項(xiàng)生化指標(biāo)及APACHE-Ⅱ評分情況比較（）

注：與 TPN 組治療后比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與同組治療前比較，△P＜0.05

APACHE-Ⅱ評分（分）血清白蛋白（g/L）血清前白蛋白（mg/L）EN 組（n=26）TPN 組（n=26）組別 時(shí)間 血淀粉酶（U/L）治療前治療后治療前治療后968.3±136.294.7±17.1△983.2±159.4100.6±16.9△C反應(yīng)蛋白（mg/L）103.7±18.832.3±6.4△**110.8±20.951.3±8.9△白細(xì)胞數(shù)（x109/L）19.3±2.16.4±1.5△16.7±1.88.3±1.9△血糖（mmol/L）12.0±1.57.9±1.8△11.8±1.77.6±1.6△11.67±4.564.91±0.68△*10.95±4.767.45±1.35△36.53±5.1340.06±3.97*35.79±4.8233.51±3.7336.53±5.1340.06±3.97*35.79±4.8233.51±3.73

2.2 兩組住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比較情況

EN組患者的住院天數(shù)和平均住院費(fèi)用均明顯低于TPN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。TPN組2例繼發(fā)肺部感染，2例發(fā)生腹腔感染，均經(jīng)綜合治療后治愈；1例死于成人呼吸窘迫綜合征，1例死于敗血癥，1例死于MODS。EN組中1例繼發(fā)肺部感染，2例發(fā)生腹腔感染，均經(jīng)綜合治療后治愈；1例死于成人呼吸窘迫綜合征，1例死于急性腎功能衰竭，1例死于MODS。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見表 2。

表2 兩組住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的比較

3 討論

3.1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中的可行性

“胰腺休息”理論即減少和抑制胰腺外分泌從而減輕胰液對胰腺及其周圍組織的損傷是SAP治療的基礎(chǔ)。食物經(jīng)過胃和十二指腸時(shí)，能刺激十二指腸和空腸上段的分泌細(xì)胞產(chǎn)生大量促進(jìn)胰液分泌的胃腸激素，進(jìn)而刺激胰液分泌，使SAP病情加重。然而，如果“曠置”胃、十二指腸和部分空腸，使食物直接進(jìn)入空腸，則可切斷上述刺激胰腺分泌的路徑，使“進(jìn)食”對胰腺的影響明顯減弱。此外，遠(yuǎn)端空腸在碳水化合物和脂肪的刺激下能釋放部分胰腺外分泌抑制因子（如胰高血糖素和YY多肽），使進(jìn)食對胰腺分泌的刺激進(jìn)一步降低，防止SAP病情惡化。根據(jù)上述理論基礎(chǔ)，直接經(jīng)空腸輸注營養(yǎng)液可以達(dá)到使胰腺“休息”的目的，因此，早期EN在SAP治療中是可行的[3]。

3.2 早期腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中的必要性

SAP發(fā)生后，機(jī)體處于高分解、高代謝狀態(tài)，營養(yǎng)支持是SAP治療中的重要一環(huán)。營養(yǎng)支持不僅能改善SAP的自然病程，而且能降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。TPN不刺激胰腺分泌，能實(shí)現(xiàn)讓胰腺“休息”的目的，但費(fèi)用昂貴，而且可導(dǎo)致導(dǎo)管感染、堵塞、移位及血腫、血栓、氣胸等并發(fā)癥，長期的腸外營養(yǎng)還可致腸道特殊營養(yǎng)物質(zhì)谷氨酰胺缺乏，腸黏膜萎縮，腸道相關(guān)淋巴網(wǎng)狀內(nèi)皮組織受抑，腸道菌群微生態(tài)失衡，腸屏障功能受損，并進(jìn)一步導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位和腸功能衰減，而后者在SAP合并感染和MODS的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。與TPN相比，EN除了為SAP患者提供營養(yǎng)外，還可以直接供給腸黏膜營養(yǎng)底物，保持腸道黏膜正常結(jié)構(gòu)，并能進(jìn)一步改善腸黏膜屏障功能，減少腸道菌群移位，調(diào)節(jié)全身炎癥反應(yīng)，預(yù)防腸源性感染[4-5]。近年研究結(jié)果證實(shí)，對SAP患者實(shí)施早期EN的生理意義主要包括：①增加腸道黏膜的營養(yǎng)供給。腸黏膜營養(yǎng)70%來自腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)，僅30%來自動脈血供，且組織特異性營養(yǎng)因子谷氨酰胺和短鏈脂肪酸等幾乎完全來源于EN。②早期EN有助于改善胃腸動力。③EN可以增加腸道的血液供應(yīng)。由此可見，對SAP患者進(jìn)行早期EN是必須的。

3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中的實(shí)施時(shí)機(jī)

從理論上講，盡早開始EN治療，縮短TPN支持的時(shí)間，有利于促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，減少腸源性感染和其他合并癥的發(fā)生。但SAP病程的早期大多存在由嚴(yán)重的炎癥和應(yīng)激反應(yīng)所導(dǎo)致的機(jī)體血流動力學(xué)紊亂，此時(shí)腸道缺血、缺氧，腸壁水腫，通透性增加，同時(shí)伴有不同程度的胃腸動力喪失，若強(qiáng)行給予EN治療，不僅營養(yǎng)物質(zhì)難于消化、吸收，還會加重腸道損害，增加腸道細(xì)菌移位和腸源性感染的發(fā)生[6-7]。因此，多個(gè)指南推薦在SAP初步復(fù)蘇后，血流動力學(xué)和內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定且胃腸功能得到初步恢復(fù)時(shí)，為SAP患者開始EN的合適時(shí)機(jī)。

3.4 腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中的注意事項(xiàng)

在EN實(shí)施過程中需注意以下幾個(gè)問題①濃度：EN的實(shí)施應(yīng)從小劑量、低濃度開始，使腸道能夠逐步適應(yīng)。②溫度：營養(yǎng)液的溫度要盡可能接近正常體溫，以減少對腸道的刺激。③速度：營養(yǎng)液的滴速應(yīng)從初始時(shí)的20～30 ml/h逐漸增加至100 ml/h，并根據(jù)患者的反應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，以防止腹脹和腹瀉。④營養(yǎng)液盡可能現(xiàn)配現(xiàn)用，存放不可超過24 h。⑤為預(yù)防輸注營養(yǎng)液時(shí)因反流導(dǎo)致的吸入性肺炎，管飼時(shí)患者頭部要墊高。⑥為防止堵管，每次營養(yǎng)液滴完后需用生理鹽水或溫開水沖洗鼻腸管。

總之，與TPN相比，繞過胃、十二指腸至空腸的EN營養(yǎng)支持并未對胰腺分泌增加更多的刺激，還可以保護(hù)腸道黏膜屏障防止細(xì)菌移位，減少并發(fā)癥的發(fā)生，患者可以很好的耐受，因此，值得在SAP的綜合治療中推廣應(yīng)用。

[1]王興鵬,許國銘,袁耀宗,等.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].中華消化雜志,2004,24(3):190-192.

[2]李維勤.重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)模式的變遷[J].肝膽外科雜志,2009,17(5):328-329.

[3]董亮,康焰.早期腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中的應(yīng)用[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008,15(8):567-571.

[4]Meier R,Oekenga J,Pertkiewiez M,et al.ESPEN guidelines on enteral nutrition:pancreas[J].Clinical Nutrition,2006,25(2):275-284.

[5]程仁強(qiáng).早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對重癥急性胰腺炎預(yù)后的影響[J].上海醫(yī)藥,2010,31(6):264-265.

[6]Sahin M,Oser S,Vantansev C,et al.The impact of oral feeding on the severity of acute pancretitis[J].Am J Surg,1999,178(5):394-398.

[7]李美清,史甲芬,劉希濤.早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥胰腺炎的療效觀察及護(hù)理[J].2011,9(27):5-6.