譚 潔 ，朱索宇 ，薛 勤

1.東南大學醫(yī)學院附屬江陰市人民醫(yī)院婦科，江蘇 江陰 214400；2.東南大學醫(yī)學院附屬江陰市人民醫(yī)院超聲科，江蘇 江陰 214400

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，發(fā)病率占所有妊娠的0.5%～1.0%。在我國，隨著盆腔炎性疾病發(fā)病率的上升，異位妊娠發(fā)病率也日益上升，其中，以輸卵管妊娠（TP）最常見[1]。早期診斷、明確妊娠部位及了解疾病發(fā)展程度對異位妊娠治療方案的制定及患者預后具有重要意義。近年來隨著超聲診斷技術的不斷發(fā)展，尤其是應用高頻經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查（TVCD）對早期TP的特征性“輸卵管環(huán)征”包塊的高檢出率，結合血清絨毛膜促性腺激素（HCG）檢測等技術的普及，異位妊娠的早期診斷率得到了很大的提高，很多患者可通過藥物保守治療治愈。本文通過TVCD觀測早期TP包塊內(nèi)部血供豐富程度，結合血清HCG水平，對TP保守治療的療效予以對比分析，從而了解其與保守治療成功率的關系，為臨床篩選適合藥物保守治療的異位妊娠患者提供參考。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年6月～2008年1月我院門診及住院臨床診斷為早期TP的患者50例，年齡21～42歲，中位年齡27歲；平均孕（2.1±0.3）次，平均停經(jīng)（46.1±4.6）d；所有患者入院時生命體征均平穩(wěn)，主訴無腹痛，43例有不規(guī)則陰道出血史，7例無陰道出血，平均出血時間（7.1±0.5）d；臨床病史及尿妊娠試驗均提示妊娠，超聲檢查宮腔內(nèi)未見孕囊，并在宮腔外卵巢旁可見“輸卵管環(huán)征”包塊；均自愿接受保守治療；治療前查血常規(guī)、肝腎功能正常。

1.2 方法

采用PHILIP En Visor彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，探頭型號 C8-4v，頻率 5.5～7.0 MHz。 采用 BECKMAN COULTER UniCel TMDXL800型測量儀測定血清β-HCG（血HCG）水平，檢測試劑由雅培公司配套提供。患者入院后行血HCG、血常規(guī)、肝腎功能和TVCD檢查確診后，排除用藥禁忌，均接受藥物保守治療。TVCD檢測內(nèi)容包括TP包塊的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、內(nèi)部滋養(yǎng)動脈的血供分布及TP包塊內(nèi)部血流動力學參數(shù)測定等，均由同一儀器、超聲診斷醫(yī)師完成，通過圖文工作站存儲圖像和各類數(shù)據(jù)。用藥方案為:甲氨蝶呤（MTX，上海華聯(lián)制藥廠）50 mg/m2單次肌內(nèi)注射配合米非司酮片25 mg，2次/d，口服3 d。用藥后第4、7天復查血HCG，如第7天血HCG與第4天比較，下降<15%或仍然上升，則在第7天給予相同劑量MTX肌注1次，以后每周行血HCG檢測，MTX治療最多不超過3次，治療期間每周行TVCD監(jiān)測。

1.3 TVCD血流分級、血HCG參考值及體表面積計算方法

參照Adler方法進行TVCD血流分級，0級:未見明顯血流信號；Ⅰ級:線狀血流少于3支或星點狀血流；Ⅱ級:短棒狀或條狀血流多于3支；Ⅲ級:半環(huán)狀血流。HCG水平參考值為:非孕期0～2.9 mIU/ml，孕期>30 mIU/ml。體表面積采用許文生公式計算，即體表面積（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529。

1.4 療效評價

治療后癥狀消失，超聲檢查盆腔包塊縮小或不繼續(xù)增大，無繼續(xù)內(nèi)出血，復查血HCG正?；蚪咏＃?10 mIU/ml）為保守治療成功[2]。出現(xiàn)附件包塊較治療前增大，周邊血流信號較前豐富，盆腔積液量增加，血HCG逐漸增高或下降后又上升[3-4]，急腹癥或休克征象，則放棄保守治療，視為失敗。

2 結果

2.1 治療效果

50例患者經(jīng)保守治療成功45例，成功率為90%（45/50）；失敗組5例，其中，3例在治療過程中血HCG明顯升高，超聲顯示包塊變大，被判為保守失敗而改行手術治療，其余2例分別在用藥后第4天和第14天發(fā)生急性腹痛而立即行手術治療。所有患者均無嚴重骨髓抑制、肝腎功能損害等不良反應發(fā)生。

2.2 不同治療結果患者的TVCD表現(xiàn)

50例患者在治療前行TVCD檢查，宮腔內(nèi)均未顯示孕囊，而在子宮一側(cè)或卵巢旁顯示典型的“輸卵管環(huán)征”包塊，直徑均<4.0 cm。TVCD血流分級為0級、Ⅰ級、Ⅱ級患者保守治療成功率均為100.00%，血流分級為Ⅲ級患者保守治療成功率為44.44%，見表1。保守治療成功組包塊平均直徑為（1.858±0.663）cm，失敗組包塊平均直徑為（2.080±1.110）cm。

表1 不同治療結果的患者行TVCD檢查血流分級情況（例）

2.3 不同治療結果患者的血HCG表現(xiàn)

血清HCG水平<1000 mIU/ml患者保守治療成功率為100.0%，血清HCG水平為1000～2000 mIU/ml及>2000 mIU/ml患者保守治療成功率為83.3%和62.5%，見表2。

表2 不同治療結果患者的血HCG水平（mIU/ml）

3 討論

血HCG水平和超聲檢查是目前臨床早期診斷異位妊娠的主要方法。隨著異位妊娠早期診斷率及患者對保留生育功能要求的提高，傳統(tǒng)的異位妊娠藥物保守治療指征，即在生命體征平穩(wěn)，無活動性內(nèi)出血的前提下，血HCG<2000 mIU/ml，附件包塊<3 cm，已不能滿足臨床需要。異位妊娠藥物保守治療的效果主要取決于胚胎的生命力，因普通超聲僅能顯示包塊的大小，而很難提供有關異位妊娠胚胎生命力的更多信息，常導致臨床對藥物保守治療的適應證選擇不當，導致保守治療失敗，延誤治療。近年來TVCD廣泛應用于婦產(chǎn)科臨床，且技術日益成熟。相比于普通超聲，TVCD能清晰顯示子宮內(nèi)膜的厚度，有效區(qū)分宮內(nèi)真假孕囊，能很好地觀察異常包塊的細微結構及少量盆腔游離積液[5]，提供包塊內(nèi)部血流分布情況，從而有助判斷胚胎生命力，對早期診斷及治療，保全患側(cè)輸卵管具有重要意義[6]，如TVCD顯示TP包塊內(nèi)血流分布為Ⅲ級，則說明包塊內(nèi)有豐富血流信號，提示胚胎生命力較強。TVCD在異位妊娠診斷中的價值已得到了肯定，TP包塊內(nèi)不同血流分級患者的保守治療效果不同。本研究中TVCD血流分級為0～Ⅱ級患者有41例，全部保守治療成功，TVCD血流分級為Ⅲ級患者有9例，保守成功率僅為44.44%（4/9）。

有關研究證實治療前血HCG水平<1000 mIU/ml與>1000 mIU/ml患者的保守治療成功率差別很大，本研究將血 HCG水平分為<1000 mIU/ml、1000～2000 mIU/ml和>2000 mIU/ml 3部分進行分析比較，其保守治療成功率分別為100%、83.3%和62.5%。如將血HCG水平分為<1000 mIU/ml和>1000 mIU/ml 2部分進行分析比較，其成功率分別為100%、75%，研究結果與相關文獻基本符合。

關于包塊大小與保守治療關系，目前尚無一致觀點，本文結果表明，TP包塊最大徑<4 cm時，藥物保守治療成功率可達90%，與楊寧[7]報道的49例宮外孕保守治療成功率接近。本研究在分析比較中并未將陰道出血情況、停經(jīng)天數(shù)等因素納入，因為很多不典型異位妊娠患者，主訴、癥狀等帶有很大主觀傾向，因此，全部選用實驗室檢查和TVCD信息等量化的指標來客觀統(tǒng)一反映病情。

綜上所述，TP保守治療的療效與胚胎的生命力相關，而胚胎生命力與TP包塊的血供狀況及血HCG水平有很大關系。通過TVCD和血HCG檢查，可以幫助臨床醫(yī)生在生命體征平穩(wěn)的異位妊娠患者中篩選適合藥物保守治療的患者，同時TVCD檢查可以對TP包塊大小及血流作出客觀評價，結合血清HCG水平，進而有可能對藥物保守治療的效果做出較為正確的預測。

[1]潘成榮.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠348例分析[J].中外醫(yī)學研究,2011,9(17):21-22.

[2]張淑貞,陳雪梅.陰道超聲在異位妊娠保守治療中的應用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2006,10(3):69.

[3]程遵華,王保鋼.經(jīng)陰道彩色多普勒在異位妊娠保守治療中的價值[J].上海醫(yī)學影像,2006,15(4):312-313.

[4]鄭文玲.血清β-HCG濃度變化與異位妊娠保守治療的臨床研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2008,12(5):105-106.

[5]李鳳芹.104例異位妊娠早期陰道超聲診斷分析[J].中國醫(yī)藥指南,2009,3(5):117.

[6]張靈芝,陳水晶.經(jīng)陰道超聲診斷早期異位妊娠的臨床價值[J].醫(yī)學影像學雜志,2006,16(2):212.

[7]楊寧.49例宮外孕保守治療臨床分析[J].中國血液流變學雜志,2006,16(2):261-262.