羅延莉，黃 瑢

陜西省結(jié)核病防治院，陜西 西安 710100

結(jié)核病是一種嚴(yán)重危害人類健康的慢性傳染病，隨著艾滋病、肝炎、梅毒等傳染病的迅猛增加，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的發(fā)病情況呈逐年上升趨勢(shì)，在傳染病院中尤為突出。為了進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員感染控制意識(shí)，加強(qiáng)職業(yè)暴露的安全管理，本文對(duì)我院1991～2010年醫(yī)務(wù)人員結(jié)核病發(fā)病案例做一調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以1991～2010年本院21例患結(jié)核病住院職工病例為研究對(duì)象，其中，11例為病房醫(yī)護(hù)人員，4例為醫(yī)技人員，6例為工勤人員；女性11例，男性10例；年齡23～87歲，平均（49.8±13.5）歲；住院時(shí)間 20～28 d，平均（25±3.7）d；19 例好轉(zhuǎn)治愈，2例死亡。

1.2 方法

回顧性分析患者的發(fā)病年齡、職業(yè)、所在科室、病史、診斷、治療、護(hù)理及康復(fù)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間段發(fā)病率的比較

1991～2000年，共統(tǒng)計(jì)255例，其中，16名醫(yī)務(wù)人員感染結(jié)核桿菌，并發(fā)展成活動(dòng)性結(jié)核病，發(fā)病率為6.27%。2001～2010年，共統(tǒng)計(jì)325例，其中，5名醫(yī)務(wù)人員感染結(jié)核桿菌，并發(fā)展成活動(dòng)性結(jié)核病患者，發(fā)病率為1.54%。兩個(gè)時(shí)間段發(fā)病率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 我院在職職工及離退休人員結(jié)核病發(fā)病情況

2.2 發(fā)病人群在不同科室的分布情況

本調(diào)查結(jié)果顯示，發(fā)病人群中護(hù)士10例（47.52%），醫(yī)生1例（4.76%），藥房 1例（4.76%），內(nèi)鏡室 2例（9.52%），放射科1例（4.76%），救護(hù)車司機(jī) 2例（9.52%），其他工勤人員4例（19.04%）。

3 討論

本調(diào)查結(jié)果顯示，2001～2010年較前1991～2000年結(jié)核病發(fā)病率有所下降，但從事肺結(jié)核工作的醫(yī)護(hù)人員中，結(jié)核病發(fā)病率（2/51）明顯高于社會(huì)人群（60/10萬(wàn)）[1]。從2003年“非典”后，醫(yī)院感染受到了重視，醫(yī)務(wù)人員的自我防護(hù)意識(shí)有所提高。但近年來(lái)，結(jié)核病的復(fù)發(fā)率增高，耐多藥率增高，難治性患者增多，死亡率增高?？梢姡诮Y(jié)核病區(qū)工作的醫(yī)護(hù)人員依然面臨著嚴(yán)峻的職業(yè)感染危險(xiǎn)。這也再次提醒醫(yī)務(wù)工作者，特別是護(hù)理人員，在護(hù)理操作過(guò)程中如何自我防護(hù)，降低醫(yī)源性感染的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，減少傷害的發(fā)生，以保障自己的身體健康，更好地服務(wù)于醫(yī)療事業(yè)。

3.1 風(fēng)險(xiǎn)因素

3.1.1 持續(xù)暴露時(shí)間長(zhǎng)，吸入分枝桿菌數(shù)量多[2]本調(diào)查結(jié)果顯示，從事診療護(hù)理操作的醫(yī)護(hù)人員是職業(yè)暴露的高危人群，其中，護(hù)士發(fā)病率最高，這與護(hù)士與患者接觸機(jī)會(huì)多，病房停留時(shí)間長(zhǎng)，吸入結(jié)核桿菌數(shù)量多有關(guān)。

3.1.2 個(gè)人免疫系統(tǒng)的抵抗力 世界衛(wèi)生組估計(jì)，1/3的世界人口感染結(jié)核桿菌。一般情況下，感染了結(jié)核分枝桿菌的人，在其一生中有大約10%的危險(xiǎn)發(fā)展成活動(dòng)性結(jié)核病，這與其個(gè)人健康狀態(tài)有關(guān)，特別是免疫系統(tǒng)的抵抗力有關(guān)[3]，本病可累及所有年齡段，年老退休、免疫力下降者，均可發(fā)病。

3.1.3 防護(hù)意識(shí)淡漠，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施落實(shí)不到位 個(gè)別年資較長(zhǎng)的醫(yī)護(hù)人員思想麻痹大意，進(jìn)行介入性操作時(shí)，接觸可能噴濺的血液、體液，不戴防護(hù)面罩或防護(hù)眼鏡，不穿隔離衣。工勤人員進(jìn)病房維修時(shí)不戴口罩、帽子；操作后洗手不規(guī)范；受傷后不能正確處置；不會(huì)選擇或沒(méi)有合適的防護(hù)用品；一些年輕護(hù)士存在一種僥幸心理，認(rèn)為即使被患者的血液、體液污染，患傳染病的幾率也很??；再有醫(yī)護(hù)人員全神貫注地投入危重患者搶救中，往往忽略了自身的防護(hù)，對(duì)職業(yè)暴露危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致職業(yè)暴露的發(fā)生[4]。

3.2 防范措施

3.2.1 加強(qiáng)行政干預(yù) 醫(yī)院管理層面應(yīng)加強(qiáng)對(duì)職業(yè)暴露的重視和關(guān)注，在醫(yī)院局域網(wǎng)內(nèi)建立完整的職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，改進(jìn)職業(yè)暴露報(bào)告流程；保健科每半年為全院職工進(jìn)行體檢，定期監(jiān)測(cè)，患有免疫缺陷的醫(yī)護(hù)人員避免在較強(qiáng)的結(jié)核病暴露區(qū)域工作。加強(qiáng)政府投資，改建負(fù)壓隔離病房，在負(fù)壓隔離病房中隔離活動(dòng)性的結(jié)核病患者，或在現(xiàn)有的病房?jī)?nèi)添置機(jī)械的通風(fēng)設(shè)施，如高檔換氣扇與中央通風(fēng)系統(tǒng)等。

3.2.2 加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，提高防護(hù)意識(shí) 由于醫(yī)務(wù)人員職業(yè)的特殊性，接觸患者和醫(yī)療護(hù)理操作過(guò)程中，職業(yè)暴露不可避免發(fā)生。本調(diào)查結(jié)果顯示，發(fā)生職業(yè)暴露人群中涉及全院所有醫(yī)務(wù)人員，需全院性、分層性、分批次的進(jìn)行職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)。首先建立實(shí)切可行的培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)的知識(shí)重點(diǎn)。制訂考核辦法和考核內(nèi)容。對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員，根據(jù)實(shí)際工作分醫(yī)、護(hù)、技制訂共同掌握的內(nèi)容和分門別類的要求。對(duì)文化水平偏低的工勤人員，以實(shí)地實(shí)施輔導(dǎo)學(xué)習(xí)為主，少講理論，多教具體做法和示范操作。對(duì)新入職工和實(shí)習(xí)學(xué)生注重崗前培訓(xùn)和帶教指導(dǎo)相結(jié)合。

3.2.3 加強(qiáng)職業(yè)暴露的安全管理，嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則 傳染源是排菌的肺結(jié)核患者，患者隨地吐痰，痰液干燥隨塵土飛揚(yáng)，健康人吸入，引起結(jié)核病感染。所以結(jié)核病專科醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者極易受到結(jié)核病職業(yè)暴露，引發(fā)結(jié)核病。實(shí)施呼吸道隔離，切斷傳播途徑，控制傳染源是結(jié)核病職業(yè)防護(hù)的重要措施[3]。此外，醫(yī)務(wù)人員的手接觸被患者體液、血液污染的物品，均可導(dǎo)致接觸性的傳染。所以，除呼吸道隔離外，應(yīng)注意標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的一些關(guān)鍵性措施，在進(jìn)行侵入性操作時(shí)，防止被針頭、刀片等銳器刺傷。對(duì)可能噴濺的應(yīng)戴防護(hù)眼鏡或防護(hù)面罩，穿隔離衣等。醫(yī)務(wù)人員在操作時(shí)如手上有傷口，需帶雙層手套，在處理痰標(biāo)本后嚴(yán)格執(zhí)行洗手程序，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生[6]，嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。

3.2.4 加強(qiáng)結(jié)核病患者的管理 咳嗽、咳痰、咯血的危重患者，是主要傳染源，應(yīng)加強(qiáng)管理。同時(shí)教育患者“安全咳嗽”，如在咳嗽時(shí)扭頭并用布或紙掩住口、鼻；進(jìn)出醫(yī)護(hù)辦公室自覺(jué)戴口罩，不互串病房。病區(qū)污染的空氣，患者的生活用品，用過(guò)的醫(yī)療器械等，亦可形成傳播媒介，應(yīng)加強(qiáng)消毒。在等候區(qū)、臨床檢查室和醫(yī)院病房盡可能自然通風(fēng)，無(wú)人的情況下可用紫外線消毒，病房地面用含氯消毒劑500 mg/L濕式拖地。餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡。醫(yī)療器械盡可能采用一次性用品，一般污染物品用500 mg/L含氯消毒劑浸泡30 min以上，痰液、分泌物污染明顯則需加大濃度到1000 mg/L浸泡60 min以上。保護(hù)員工避免結(jié)核病職業(yè)暴露的最有效辦法是，對(duì)潛在病例保持警惕并隔離，有疑似癥狀的患者，直到活動(dòng)性結(jié)核病診斷被排除，活動(dòng)性的結(jié)核患者是最具有傳染性的。最初治療的2周內(nèi)被隔離，經(jīng)過(guò)2周治療后，大多數(shù)結(jié)核患者不再具有傳染性。如果是耐藥患者，應(yīng)該被隔離一直到痰涂片陰轉(zhuǎn)為止。持續(xù)地堅(jiān)持隔離防護(hù)措施，可以大大降低結(jié)核病傳播風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，患者、醫(yī)務(wù)人員、來(lái)訪者應(yīng)理解并遵守隔離制度。

3.2.5 合理有序的安排工作 職業(yè)暴露與工作忙亂有關(guān)[8]，故科室領(lǐng)導(dǎo)需合理安排人力資源，減輕職工的工作壓力和心理壓力，緩解其緊張情緒，保證足夠的睡眠和休息，合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)人體免疫力；鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員積極參加體育鍛煉，學(xué)會(huì)自我放松，自我調(diào)節(jié)，必要時(shí)給予心理支持和安慰，以積極健康的心態(tài)對(duì)待職業(yè)暴露給自己帶來(lái)的傷害。

綜上所述，根據(jù)結(jié)核病傳染的風(fēng)險(xiǎn)因素和職業(yè)暴露的特點(diǎn)，采取合理有效的干預(yù)措施，以期達(dá)到降低結(jié)核病職業(yè)暴露發(fā)病率的目的。

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