王云珍，王保國

1.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院麻醉和疼痛治療科，北京 100050；2.首都醫(yī)科大學第十一臨床醫(yī)學院北京三博腦科醫(yī)院，北京 100093

28%～90%的患者注射丙泊酚會引起疼痛或不適[1]。靜脈預防性給予利多卡因、昂丹司瓊、阿片類藥物或者非甾體抗炎藥已經(jīng)應用于減少丙泊酚注射痛，也得到了各種結果。布托啡諾屬于混合型阿片受體激動-拮抗藥。有研究顯示，靜脈預防性給予布托啡能降低丙泊酚注射痛的發(fā)生率和嚴重程度。酒石酸布托啡諾鼻噴劑為容量型定量鼻噴劑，定量噴霧于鼻腔黏膜給藥，給藥方便，起效快，生物利用度高。因此，在這個隨機、雙盲、對照研究中，筆者比較經(jīng)鼻給予不同劑量的布托啡諾對預防丙泊酚注射痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2006～2007年北京天壇醫(yī)院90例行擇期神經(jīng)外科手術患者，年齡18～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級，患者意識清醒、合作，并知情同意。排除對布托啡諾敏感，長期服用鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)痛藥，或伴有鼻腔阻塞性疾病、畸形或鼻腔黏膜破損者。

1.2 方法

患者入室后，開放手背靜脈，置入18G套管針，誘導前輸注乳酸林格液8～10 ml/kg，持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度。

采用隨機、雙盲方法將90例患者隨機分成三組，每組各30例。專門的麻醉護士負責鼻腔給予試驗藥物（3噴）：Ⅰ組給予生理鹽水0.3 ml；Ⅱ組給予布托啡諾（諾揚，酒石酸布托啡諾鼻噴劑，江蘇恒瑞醫(yī)藥公司，批號041222112）2 mg；Ⅲ組給予布托啡諾3 mg。給予試驗藥物后15 min，開始麻醉誘導。誘導藥丙泊酚（靜安，1%丙泊酚注射液，北京費森尤斯卡比醫(yī)藥公司，批號051202）劑量為2 mg/kg，以5 mg/s的速度給予患者1/4總量的丙泊酚，一名麻醉醫(yī)師負責丙泊酚注射疼痛評分；芬太尼3 μg/kg在丙泊酚注射痛評價結束后給予；給予剩余的丙泊酚完成誘導，使用維庫溴銨0.1 mg/kg完成氣管插管。麻醉維持使用異氟醚吸入和芬太尼。

1.3 觀察指標

在丙泊酚注射時，連續(xù)觀察患者聲音反應、面部表情、上臂撤退和暗示嚴重疼痛的流淚。如果未見上述反應，則注射時每隔5～10 s詢問患者是否有疼痛或不舒適感。疼痛采用四點法評估：0=無痛；1=輕度疼痛（只在詢問時訴及疼痛無肢體表現(xiàn)）；2=中度疼痛（詢問時訴及疼痛并伴有肢體表現(xiàn)或自訴疼痛）；3=嚴重疼痛（例如，強烈的聲音反應，面部扭曲，上臂撤退或流淚）。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 11.5統(tǒng)計學軟件。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，采用單因素方差分析（ANOVA）；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

三組患者性別、年齡、身高和體重相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。Ⅰ組有21例（70%）患者出現(xiàn)注射疼痛，Ⅱ組和Ⅲ組分別為21例（53.3%）和8例（26.7%）。跟Ⅰ組比較，Ⅲ組患者在丙泊酚注射時疼痛的發(fā)生率和疼痛程度都有下降（P＜0.05）。Ⅱ組組跟Ⅰ組比較，疼痛程度降低（P<0.05），注射痛發(fā)生率降低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 患者一般情況（）

表1 患者一般情況（）

組別 性別（男/女） 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg）Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組χ2/F值P值16/1417/1313/170.0150.90237.5±10.237.8±11.141.1±10.71.0430.357166.6±7.4166.9±6.9166.6±7.30.0190.98163.0±10.664.1±10.562.1±11.70.2520.778

表2 丙泊酚注射痛評估（例）

3 討論

丙泊酚是很好的靜脈麻醉藥，蘇醒快，不良反應少，但注射痛常見。一般認為，注射痛包含的兩個成分中，發(fā)痛源于直接刺激，延遲痛則是由于刺激成分接觸血管內(nèi)皮時引起的疼痛介質(zhì)，如緩激肽釋放，局部血管擴張、通透性增加，刺激成分進一步作用于神經(jīng)末梢，形成疼痛刺激，表現(xiàn)為輕度延遲的痛感。各種方法用來減輕丙泊酚注射痛，例如使用大靜脈，減慢注射速度、藥物稀釋[2]；預防性給予利多卡因或輔助止血帶，給予舒芬太尼[3]、芬太尼、氟比洛芬[4]，靶控瑞芬太尼[5]，口服曲馬多[6]和丙泊酚內(nèi)加入利多卡因[7]等。

本研究中觀察到預防性經(jīng)鼻給予布托啡諾3 mg能減少靜脈注射丙泊酚疼痛的發(fā)生，并減輕疼痛程度（P<0.05）。與以前的研究相類似。Anil等[8]比較了靜脈應用利多卡因和布托啡諾用于預防丙泊酚注射痛的效果。該研究觀察150例患者，平均分成三組，Ⅰ組注射痛發(fā)生率為78%，利多卡因組和布托啡諾組分別為42%和20%，得出結論，2 mg布托啡諾和40 mg利多卡因均能減弱丙泊酚注射痛，且布托啡諾更有效。本研究經(jīng)鼻給予2 mg布托啡諾后注射痛發(fā)生率較Ⅰ組降低，但差異無統(tǒng)計學意義，考慮與樣本量有關。

布托啡諾為完全人工合成的混合性阿片受體激動拮抗藥，主要作用在激動κ和σ受體，惡心、嘔吐、瘙癢和呼吸抑制，以及依賴性和成癮性等副作用小[9]。經(jīng)鼻給予酒石酸布托啡諾，15 min產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，布托啡諾1～2 mg的鎮(zhèn)痛強度相當于芬太尼50～100 μg[10]。布托啡諾減輕丙泊酚注射痛的作用位點尚不清楚，但可能是通過作用于阿片受體（中樞的或外周的）起作用。當然，并不能排除當評價丙泊酚注射同時布托啡諾鎮(zhèn)靜作用的影響?？紤]以上因素，布托啡諾預防丙泊酚注射痛的作用機制有待進一步研究。

綜上所述，麻醉前15 min經(jīng)鼻給予3 mg布托啡諾能有效減輕丙泊酚注射痛。布托啡諾和其他鎮(zhèn)痛藥物相比為非限制藥物，而且能夠用于術中鎮(zhèn)痛。經(jīng)鼻給藥，方便無創(chuàng)，因此，經(jīng)鼻給予布托啡諾可以作為有效而簡單地減弱丙泊酚注射痛的方法。

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