于 斌 ，王保國

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院麻醉科，北京 100050；2.首都醫(yī)科大學(xué)第十一臨床醫(yī)學(xué)院北京三博腦科醫(yī)院麻醉科，北京 100093

全麻誘導(dǎo)插管期，置入喉鏡、氣管插管等操作常引起反射性血壓升高和心率加速，致使機體耗氧量增加，心肌缺血，易誘發(fā)心腦血管意外等并發(fā)癥。為了探討預(yù)防心血管不良反應(yīng)的有效措施，本研究在插管前靜注地爾硫卓或尼卡地平，觀察插管期血壓、心率及各項心功能參數(shù)的變化，比較二者預(yù)防氣管插管時心血管反應(yīng)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月15日到2010年10月20日選取顱腦占位擇期行神經(jīng)外科開顱手術(shù)的患者60例，均意識清楚，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡 20～60 歲，體重指數(shù)（BMI）<30 kg/m2，Mallampatti分級為1～2級，心肺功能正常。隨機將患者分為三組：生理鹽水組（C 組，n=20），地爾硫卓組（D 組，0.2 mg/kg，n=20），尼卡地平組（N 組，15 μg/kg，n=20）。

1.2 方法

患者入室后開放靜脈，給予乳酸林格液4～6 ml/（kg·h）。麻醉前15 min靜注咪唑安定0.04 mg/kg、長托寧1 mg。采用多功能監(jiān)測儀（美國Space Labs）常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）和脈搏血氧飽和度（SpO2），用無創(chuàng)心臟血流動力學(xué)監(jiān)測儀（CHM T3001）連續(xù)監(jiān)測心搏指數(shù)（SVI）、心指數(shù)（CI）等心功能參數(shù)的動態(tài)變化。取穩(wěn)定10 min后的數(shù)值為基礎(chǔ)值。氣管插管前4 min開始靜脈麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼0.3 μg/kg、異丙酚2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg，2 min后隨機靜注生理鹽水，地爾硫卓0.2 mg/kg，或尼卡地平15 μg/kg，1 min內(nèi)注完。1 min后明視下氣管插管，聲門顯露困難、插管時間超過45 s或再次插管者除去不計。插管后接呼吸機以潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12次/min純氧行機械通氣，氧流量為1 L/min。

插管5 min內(nèi)不追加任何麻醉藥，而后持續(xù)吸入1%異氟烷維持麻醉。每組于誘導(dǎo)前、給藥時、給藥后、插管時、插管后 1、2、3 min 分別記錄患者的血壓（BP）、HR、SVI、CI，監(jiān)測心電圖（ECG）的動態(tài)變化，計算各時點的心率收縮壓乘積（RPP=心率×收縮壓），記錄觀察期BP和HR的最大值。

1.3 儀器與計算方法

采用國產(chǎn)CHM T3001無創(chuàng)心臟血流動力學(xué)監(jiān)測儀，同步記錄心電圖、心音圖和阻抗微分圖。利用Kubicek修正公式原理計算每搏量（SV），并測量心室射血前期（PEP）、心電圖P-R間期，實時輸入平均動脈壓（MAP），選取連續(xù)10個心動周期計算平均值，據(jù)此推算出CI、SVI等血流動力學(xué)參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，每組不同階段的結(jié)果用雙因素方差分析進(jìn)行比較，組間用單因素方差分析,兩兩比較采用q檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察期間C組有2例、D組有1例患者因首次插管失敗而退出研究。全部病例未見心律失常及S-T段、T波改變。

2.1 三組患者一般情況比較

三組患者年齡、體重、身高、體重指數(shù)及性別構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 三組患者一般情況比較（）

表1 三組患者一般情況比較（）

組別 例數(shù) 性別（男/女） 年齡（歲） 體重（kg） 身高（m） 體重指數(shù)（kg/m2）C組D組N組181920 F/χ2 值P值10/812/711/91.7050.18338.1±12.338.7±11.638.4±10.50.2620.77164.9±11.764.3±12.366.8±8.90.2740.7611.68±0.071.67±0.081.69±0.080.4510.63922.8±3.122.9±3.223.2±2.50.1560.856

2.2 誘導(dǎo)和氣管插管前后血壓、心率、心率收縮壓乘積的變化情況

見表2。由表2可知，氣管插管所致的心血管反應(yīng)于插管后1 min時達(dá)峰，以C組最為明顯，MAP、HR、RPP分別較基礎(chǔ)值上升19.0%、24.7%、44.7%（P<0.01）。D組在插管期MAP、RPP、HR無明顯增高，均低于C組（P<0.05）。插管期N組MAP無顯著變化，HR、RPP的升高幅度與C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 誘導(dǎo)和氣管插管前后各項血流動力學(xué)參數(shù)的變化情況

見表3。由表3可知，誘導(dǎo)后三組CI、SVI均低于基礎(chǔ)值，靜注地爾硫卓、尼卡地平后略有回升。插管期D、N組CI、SVI的變化大于C組。D組SVI及N組CI的變化與C組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 誘導(dǎo)和插管前后MAP、HR和RPP的變化（）

表2 誘導(dǎo)和插管前后MAP、HR和RPP的變化（）

注：與基礎(chǔ)值比較，*P<0.05，#P<0.01；與 C 組比較，☆P<0.05，△P<0.01；與 D 組比較，★P<0.05，▲P<0.01；RPP 無單位

△

表3 誘導(dǎo)和插管前后CI和SVI的變化（）

表3 誘導(dǎo)和插管前后CI和SVI的變化（）

注：與基礎(chǔ)值比較，*P<0.05；與 C 組比較，☆P<0.05，△P<0.01；與 D 組比較，★P<0.05

指標(biāo) 組別 基礎(chǔ)值 給藥時 給藥后 插管時 插管后1 min 插管后2 min 插管后3 min CI[L/（min·m2）]C組D組N組F值P值SVI[ml/（beat·m2）]C組D組N組F值P值3.60±0.923.58±0.743.55±0.690.0220.97948.35±12.7646.79±12.5548.26±9.890.1140.8932.95±0.83*2.96±0.70*2.98±0.56*0.6540.52342.15±12.0341.90±12.9743.78±8.840.7730.4672.92±0.76*3.26±0.83△3.29±0.67△6.0540.00442.46±11.4544.13±11.4244.13±8.993.2760.0433.71±1.083.66±0.863.94±0.891.4340.24741.01±10.46*44.38±11.87☆40.24±11.00*1.9930.1453.48±0.893.48±0.793.92±0.84☆★4.2850.01837.57±10.02#43.10±12.03△39.49±9.70#3.6490.0323.26±0.843.50±0.853.81±0.92△5.1640.00939.18±8.69#45.28±12.69☆40.12±10.98*5.3060.0083.28±0.903.39±0.803.64±0.73☆3.6330.03341.30±9.20*45.48±11.80☆42.50±11.293.1660.050

2.4 氣管插管期最大平均動脈壓（MAPmax）、最高心率（HRmax）、最大心率收縮壓乘積（RPPmax）的變化百分比（與基礎(chǔ)值相比）

見表4。

表4 氣管插管期MAPmax、HRmax、RPPmax的變化百分比（與基礎(chǔ)值比較）（%）

3 討論

研究表明，插管后1 min為氣管插管反應(yīng)最強點[1]。此時，C組MAP較誘導(dǎo)前升高19.0%，HR增速24.7%；RPP可綜合反映心率與血壓的變化，能較好地反映心肌氧耗量。通常，RPP>12000時提示有發(fā)生心肌缺血的可能，而RPP>20000則提示已發(fā)生心肌缺血[2]。為避免心肌缺血，應(yīng)保證RPP在12000以下。插管期C組有12例患者RPP>12000，1例患者RPP>20000。這表明插管誘發(fā)的心率加速、血壓驟升可使患者的心肌耗氧量劇增，即使是健康患者也存在著發(fā)生心肌缺血的危險。對原有高血壓、冠心病或伴有冠心病高危因素的患者極為不利，有誘發(fā)心肌梗死的可能。應(yīng)選用適當(dāng)?shù)乃幬飦眍A(yù)防。

鈣通道拮抗劑能有效地緩解氣管插管時的心血管反應(yīng)，有研究采用0.3 mg/kg地爾硫卓或30 μg/kg尼卡地平來預(yù)防氣管插管時的心血管反應(yīng)（不用芬太尼），雖插管即刻血壓、心率明顯低于對照組，但仍有一過性顯著增加。本研究中筆者選擇15 μg/kg尼卡地平或0.2 mg/kg地爾硫卓與舒芬太尼0.3 μg/kg聯(lián)合使用[3-4]，以求安全有效地預(yù)防氣管插管時的過度應(yīng)激。結(jié)果表明，0.2 mg/kg地爾硫卓與15 μg/kg尼卡地平降壓效果相似，D組在預(yù)防插管引起血壓升高的同時，還有抑制心率增快、降低RPP的作用。這可能與地爾硫卓以下兩方面的特性有關(guān)：①對竇房結(jié)功能有輕度的抑制作用，所以在降血壓的同時不引起反射性心率加快，反倒減慢心率，減少心肌的氧耗和負(fù)擔(dān)；②延緩心電活動在心房與心室之間的傳導(dǎo)[5]。

CI、SVI是反映心泵功能和心肌收縮性能的敏感指標(biāo)。單次靜注地爾硫卓、尼卡地平，可增加心指數(shù)、在一定程度上增強心肌的收縮力，降低外周血管阻力，無心肌損傷作用[6-7]。對異丙酚誘導(dǎo)后輕度抑制的心臟，使用后非但不會引起心功能的進(jìn)一步惡化，反而會通過降低外周血管阻力，降低后負(fù)荷來增加心排血量，改善心功能。故地爾硫卓對心肌缺血患者有保護(hù)作用，用于預(yù)防伴有缺血性心臟病的患者尤為適用。雖尼卡地平預(yù)防插管反應(yīng)的效果不完全，但可選擇用于心率慢、單純?yōu)榻档蛣用}壓之目的。有竇房、房室傳導(dǎo)阻滯的患者，臨床應(yīng)用尼卡地平的安全性方面更有優(yōu)勢[8]。

綜上所述，與靜注尼卡地平相比，插管前2 min靜注0.2 mg/kg地爾硫卓在有效預(yù)防氣管插管引起血壓升高的同時，兼有減慢心率、降低RPP的作用，能更有效地預(yù)防插管期心血管不良反應(yīng)。

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