趙建平

山東省蓬萊市中醫(yī)院，山東 蓬萊 265600

硬膜下血腫是神經內外科顱內、腦外常見出血性疾病，多伴有外傷史[1-2]，但自發(fā)性硬膜下血腫由于好發(fā)于老年人，無確切外傷史，早期臨床癥狀和體征不明顯，臨床較易誤診，近年來隨著CT的廣泛應用，自發(fā)性硬膜下血腫的檢出率明顯提高，在治療上由于傳統開顱手術，創(chuàng)傷大、死亡率和致殘率高，受到一定限制，近年來微創(chuàng)技術廣泛開展，自發(fā)性硬膜下血腫微創(chuàng)清除成一種有效診療手段。我院2008～2010年16例經CT檢查證實并行CT引導下微創(chuàng)治療，效果滿意，現將臨床CT表現與微創(chuàng)治療情況分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 16例中，男 11例，女 5例；年齡 67～80歲，平均（72.0±1.2）歲；腦血管病史7例，高血壓病史5例，糖尿病史4例；發(fā)病到就診時間1 d～3個月；均無外傷史，全部病例經CT診斷。

1.2 癥狀和體征

首發(fā)癥狀頭痛、頭暈9例，情感淡漠、智能障礙6例，偏癱2例；入院時病情分級[3]：Ⅰ級7例，Ⅱ級5例，Ⅲ級4例。根據格拉斯哥評分（GCS）：15 分 6 例，13～14 分 5 例；小于13分5例。出血量70～260 ml，平均119 ml（多田式公司計算）。CT掃描方法：采用德國西門子spirit雙螺旋CT機和美國lightspeet螺旋掃描機，常規(guī)掃描層厚5 mm，層距5 mm，矩陣512×512，掃描范圍以OML線為基線，向上連續(xù)掃描，共約20幅圖像，對于感興趣區(qū)再行2～3 mm掃描。

1.3 治療方法

患者確診后均在1～3 h內行血腫微創(chuàng)清除術治療，采用頭顱CT下定位法，在CT指導下用金屬柵欄條標志物做引導物，選擇血腫最大層面、與血腫較小距離的CT層面為穿刺點和深度，選擇適當長度的YL-1型顱內血腫穿刺針[4-5]，手術中盡量避開腦膜中動脈區(qū)域，避免引起再發(fā)性出血，根據血腫深度選擇相應長度的穿刺針，常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，2%利多卡因局麻成功后，用手電鉆帶穿刺針依次穿過頭皮、顱骨、硬腦膜后，卸下電鉆及鉆頭，插入針芯，見穿刺針推入血腫中心位置，從側管內用5 ml針管緩慢抽吸，予以等量生理鹽水反復沖洗血腫，對于凝固血腫塊，可用針形粉碎器，加用尿激酶2萬～5萬U通過針形粉碎器快速注入血腫內，后閉管連接引流袋，閉管1～2 h開放引流，以后用肝素鹽水通過針形粉碎器反復沖洗，直到沖洗液變清為止，接引流管引流。手術后視病情緩解情況隨時復查CT。術中一次性血腫排盡 3例，占18.7%，排出＞70%5例，占31.2%，排出50%～80%8例，占50%，對于殘余血腫用尿激酶3萬U+生理鹽水5 ml，行硬膜下強內注射加閉2 h后引流。術后適當使用止血及脫水藥物。當患者臨床癥狀改善，引流達到3～5 d以上，復查CT，血腫消失或雖有殘留但呈現低密度改變時拔出引流管。

1.4 臨床療效評價

治療后及6～12個月進行，應用ADL分級法[6]：Ⅰ級指完全恢復日常生活，基本達到治愈；Ⅱ級部分恢復或可獨立生活；Ⅲ級指需人幫助，扶拐可行走，Ⅳ級保持意識，但只能臥床；Ⅴ級為死亡。

2 結果

本組均行顱腦 CT檢查并證實診斷，血腫發(fā)生于雙側6例，單側10例，幕上14例，幕下2例，大多在顱骨內板下方呈高、等、低新月形影像（圖1a～1b），位于額顳頂部10例，額頂部4例，額顳部2例。所有病例均見腦室受壓，中線結構移位。急性4例（3 d以內）表現為顱骨內板下弧形、“3”字形，新月形高密度灶者2例；血腫密度欠均勻呈現類似硬膜外血腫梭形改變者1例（圖1a），血腫同側腦室擴大者1例。亞急性（4 d～3周）6例，表現為低密度，混雜密度，低密度影內見斑點狀新鮮出血的高密度，腦灰白質結合部遠離顱骨內板（圖1b～1d），慢性期（3周以上）6例，呈梭形，密度為低密度甚至等同于腦脊液密度。本組采用CT定位，選擇適當長度YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針進行微創(chuàng)治療（圖1e～1f），本組病例術后臨床癥狀均得到改善，并逐漸消失。1例因再發(fā)大量出血而死亡，隨訪全部病例，其余15例隨訪6～12個月未見血腫復發(fā)。神經功能恢復情況：Ⅰ級10例；Ⅱ級3例；Ⅲ級2例

3 討論

出血原因與臨床特征：硬膜下血腫是指硬腦膜與蛛網膜之間潛在腔隙內的血腫，大多數由外傷所致，而自發(fā)性硬膜下血腫相對少見，多見于老年人。系因老年人腦萎縮，顱內空間相對增大，硬膜下組織疏松，皮層橋靜脈懸跨于皮層表面與靜脈竇之間，很容易斷裂出血[7]。臨床特征：本組病例全部是老年患者，平均年齡（72±1.2）歲，并且均伴有不同程度腦萎縮，年齡較小者67歲，較大者80歲。從臨床特征來看，首發(fā)癥狀頭痛、頭暈9例，情感淡漠、智能障礙6例，偏癱2例，同其他腦血管病相比較無明顯特異性。既往史分析，腦血管病史7例，高血壓病史5例，糖尿病史4例，謝軒貴等[8]認為糖尿病和腦血管病史是自發(fā)性硬膜下血腫的內在因素。筆者認為長期慢性高血壓不僅引起頸內動脈系血管改變，也可以造成皮層橋靜脈的脆性增加，從而易引起出血。

自發(fā)性硬膜下血腫的CT特點及應用價值：亞急性和慢性多見，本組16例中，6例亞急性、6例慢性，綜合占75%，幕上較多，本組中有12例位于幕上，占75%，多分布大腦凸面，典型者為新月形、“3”字形，也可呈梭形。由于出血時間不同，可由高到低，也可因再次出血而使病灶密度復雜化，呈高、等、低以及各種形式混雜密度，無骨折征象，多伴有蛛網膜下腔的出血。自發(fā)性硬膜下血腫首選檢查方法是CT檢查，由于CT檢查快速、準確，同時能進行多方位的圖像重建或重組，故可從多角度、多方位來觀察血腫大小、范圍、周圍受累及情況，并能及時跟蹤血腫清除情況及觀察有無繼續(xù)或再出血，跟蹤及微創(chuàng)治療。

圖1 頭部CT

治療：治療包括內科保守治療和外科開顱血腫清除，內科保守治療原則是控制血壓、防治再出血、減少占位效應、控制水腫，適用于出血量較少、并無繼續(xù)或再發(fā)出血者。外科開顱血腫清除是傳統的治療方法，尤其適合外傷后合并腦挫裂傷硬膜下血腫。缺點是手術創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，施行全麻，對心肺影響較大。對于自發(fā)性硬膜下血腫，臨床上主要發(fā)生在老年人、多伴有高血壓、腦血管病、糖尿病史，腦內改變以占位效應、腦組織受壓為主癥，要解決的問題是減輕血腫的占位效應、阻止進行性水腫、預防腦組織損害；追求的手段是操作簡單而準確、迅速有效、易行而安全，故微創(chuàng)治療也便成為可靠而實用的手段?？傊园l(fā)性硬膜下血腫因臨床缺乏特異性，以往常被忽視，孫海濱等[9]認為非常少見，但隨著CT普及，自發(fā)性硬膜下血腫漸成為老年性腦血管病一種常見病，對于老年患者，當臨床出現一系列神經系統異常特征時，要首選CT檢查，確診后給患者進行病情分級和格拉斯哥評分，早期行CT引導下微創(chuàng)治療，創(chuàng)傷小、費用少、風險低。能大大提高患者生存質量。

[1]付聰,孫秀英,張正福,等.慢性硬膜下血腫46例診治體會[J]中國現代醫(yī)生,2010,48(27):157-158.

[2]呂中華.微創(chuàng)穿刺術在老年硬膜下血腫中的臨床效果研究[J].中國現代醫(yī)生,2011,49(13):152-153.

[3]段國升,朱誠.手術學全集神經外科卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1994,303.

[4]劉建剛,葛海濤,嚴小紅.鉆孔閉式引流和YL-1型穿刺針引流治療自發(fā)性硬膜下血腫的療效觀察[J].中華神經醫(yī)學雜志,2004,3(2):134.

[5]黃華東,黃海能,鄧元央,等.小骨窗開窗顯微鏡下治療高血壓性腦出血的臨床研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2011,6(2):118-121.

[6]全國第五屆腦血管病學術會議紀要.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)[J].中華神經科雜志,2000,33(4):252-254.

[7]曹丹慶,蔡祖龍.全身CT診斷學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1996:143-144.

[8]謝軒貴,游潮,蔡博文.老年人雙側慢性硬膜下血腫33例臨床分析[J].中華老年醫(yī)學雜志,2005,24(4):285-186.

[9]孫海濱,王林有.自發(fā)性硬膜下血腫CT診斷[J].醫(yī)用放射技術雜志,2003,11:66.