何正中，經(jīng) 祥，高 磊

天津市第三中心醫(yī)院超聲科，天津 300170

輸尿管結(jié)石是臨床最常見(jiàn)的急腹癥之一，發(fā)病時(shí)患者疼痛難忍，及時(shí)、準(zhǔn)確的臨床診斷至關(guān)重要。以往輸尿管結(jié)石的診斷主要依靠X線片，但是由于X線往往易受各種因素的影響，從而影響結(jié)果，診斷極其困難。逆行輸卵管造影對(duì)診斷輸尿管結(jié)石有一定的意義，但是由于臨床應(yīng)用較復(fù)雜，現(xiàn)在很少使用。隨著超聲檢查的普遍應(yīng)用臨床，因其具有檢查受外界因素影響較小，能顯示結(jié)石的聲像圖，且檢查方法簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已作為輸尿管結(jié)石輔助檢查的常用方法。為減少患者憋尿的等待時(shí)間，超聲可在其膀胱未充盈條件下進(jìn)行輸尿管結(jié)石檢查，如未發(fā)現(xiàn)結(jié)石再行充盈膀胱檢查，這樣可以提高診斷效率，使患者及早治療。本文回顧性分析了我院2008年1月～2009年11月門診及急癥科經(jīng)排石確診的泌尿系結(jié)石患者238例超聲檢查情況，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇泌尿系結(jié)石患者238例，均為我院2008年1月～2009年11月門診及急癥科患者，均經(jīng)排石確診為泌尿系統(tǒng)結(jié)石，其中，男156例，占 65.55%，女 82例，占 34.45%；年齡最小19歲，最大85歲，平均（36.00±3.43）歲。所有患者均有不同程度的腹痛、腹脹，部分伴有惡心、嘔吐和血尿來(lái)診。

1.2 方法

采用Philips HD11超聲檢測(cè)儀，凸陣探頭C5-2，探頭頻率3.5～5.0 Hz。囑患者取仰臥位，較肥胖患者可取側(cè)臥位。首先掃查雙腎，從雙腎冠狀面觀察有無(wú)結(jié)石、積液。如有積液則從腎門找到同側(cè)輸尿管，從上到下沿輸尿管走形順序掃查，直至在擴(kuò)張的輸尿管內(nèi)發(fā)現(xiàn)強(qiáng)光團(tuán)，后方伴聲影，同時(shí)彩色多普勒血流圖有典型的“五彩聲影”即可確診。當(dāng)患者憋尿不佳而導(dǎo)致輸尿管顯示不滿意時(shí)，可囑患者進(jìn)一步憋尿檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)排石確診輸尿管結(jié)石患者238例，其中，左側(cè)輸尿管結(jié)石127例，右側(cè)輸尿管結(jié)石111例；101例有腎積水，137例無(wú)腎盂積水，積水程度為5～23 mm，30例積水少于10 mm；結(jié)石直徑介于4～15 mm之間，其中，結(jié)石在10 mm以上者37例。膀胱未充盈（尿量少于50 ml）條件下確診84例，診斷率為 35.3%，其中，上段 24例（30.4%），中段 7 例（35.0%），下段53例（40.5%）；下段與中、上段比較，診斷率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。充盈膀胱后確診146例，診斷率為61.3%，其中，上段 55例（69.6%），中段 13例（65.0%），下段 78例（59.5%）；充盈前后診斷率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），診斷符合率達(dá)96.6%。8例患者由于肥胖、腸道積氣等原因，不能采用B超確診，后采用尿路造影確診。見(jiàn)表1。

表1 膀胱未充盈及充盈條件下輸尿管結(jié)石診斷情況[n（%）]

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科最常見(jiàn)的疾病之一，男性多于女性，比例約為3∶1，臨床常急性起病，發(fā)病時(shí)患者疼痛難忍，及時(shí)、準(zhǔn)確的臨床診斷至關(guān)重要[1]。在超聲診斷中，輸尿管分為上、中、下3段，主要有3處生理狹窄。上段自腎盂輸尿管連接部到髂動(dòng)脈處，內(nèi)徑約0.2 cm；中段自髂動(dòng)脈到膀胱壁，內(nèi)徑0.3 cm左右；下段自膀胱壁到輸尿管出口，內(nèi)徑0.1～0.2 cm[2]。根據(jù)輸尿管的解剖特點(diǎn)不難發(fā)現(xiàn)，下段是結(jié)石最容易嵌頓的位置。從本研究結(jié)果表1中可見(jiàn)，輸尿管下段結(jié)石占全部輸尿管結(jié)石的57.0%（131/230），與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]。結(jié)石嵌頓于某一狹窄處，即可使輸尿管梗阻擴(kuò)張，形成腎盂積水及輸尿管積水。

輸尿管結(jié)石的聲像圖表現(xiàn)為梗阻性輸尿管擴(kuò)張，并在輸尿管腔內(nèi)出現(xiàn)弧形強(qiáng)回聲光團(tuán)或光斑、光帶，后方伴有聲影，結(jié)石梗阻部位以上的輸尿管擴(kuò)張或腎盂積水，其遠(yuǎn)端輸尿管內(nèi)徑明顯小于近端[4]。在診斷過(guò)程中，應(yīng)該了解腎臟有無(wú)結(jié)石和積液。大部分的急腹癥患者，多是輸尿管結(jié)石，所以在診斷過(guò)程中，應(yīng)沿著輸尿管走行觀察有無(wú)異?；芈?，盡可能的全面掃查。本研究發(fā)現(xiàn)，在膀胱充盈欠佳的情況下可對(duì)部分患者做出診斷，盡早地緩解患者痛苦。從研究結(jié)果來(lái)看，膀胱未充盈（尿量少于50 ml）條件下確診84例，診斷率達(dá)35.3%；輸尿管上段結(jié)石雖然從解剖學(xué)特點(diǎn)上講無(wú)需膀胱作為透聲窗即可檢查，但本研究上段結(jié)石在未憋尿條件下的診斷率只有30.4%（24/79），這可能與膀胱充盈后可使同側(cè)輸尿管略增寬，利于輸尿管的顯影有關(guān)；在膀胱未充盈條件下，診斷中、下段結(jié)石60例，診斷率為71.4%（60/84），這部分患者無(wú)需進(jìn)一步憋尿檢查，縮短了診療時(shí)間，可盡早緩解痛苦。在研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于部分條件較好的患者，只要膀胱腔內(nèi)殘存少量尿液，適當(dāng)加壓探頭，輸尿管中、下段結(jié)石就具有較好的顯影率，可達(dá)到診斷的效果。即使膀胱腔內(nèi)不含尿液，只要耐心檢查，仍可診斷部分中、下段結(jié)石。通過(guò)B超檢查共發(fā)現(xiàn)結(jié)石230例，診斷率為 96.6%（230/238），與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5-6]。 從本研究結(jié)果中可以看出，在膀胱欠充盈的情況下，下段的結(jié)石的確診率較中、上段高；膀胱充盈的條件下診斷率明顯高于未充盈的情況。

泌尿系統(tǒng)結(jié)石典型的臨床癥狀表現(xiàn)為疼痛劇烈難忍伴血尿[7-8]。而對(duì)于血尿合并腰痛的患者，雖然在膀胱未充盈條件下可診斷部分輸尿管結(jié)石，但卻無(wú)法診斷膀胱的疾病，甚至漏診。所以在患者癥狀得到緩解后仍應(yīng)適當(dāng)充盈膀胱，進(jìn)一步進(jìn)行詳細(xì)的檢查。由于輸尿管結(jié)石好嵌頓于輸尿管下段，因此，在輸尿管結(jié)石的探查過(guò)程中可先將探頭置于輸尿管第2狹窄處，如此處輸尿管擴(kuò)張可直接順序掃查中、下段輸尿管，如無(wú)擴(kuò)張可從腎門部開始順序掃查上段輸尿管，這樣優(yōu)化輸尿管掃查過(guò)程可進(jìn)一步節(jié)省診斷所需時(shí)間。超聲在膀胱未充盈條件下診斷輸尿管結(jié)石往往需要超聲醫(yī)師持續(xù)大力加壓且多角度耐心掃查，這無(wú)疑增加了操作難度，但卻可以減少部分患者充盈膀胱的等待時(shí)間，盡早緩解痛苦。

綜上所述，筆者認(rèn)為超聲在膀胱未充盈條件下對(duì)于輸尿管結(jié)石特別是下段輸尿管結(jié)石檢查具有一定的可行性及廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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