蔣榕林 李 軍 沈 寧 唐增斌 陳 偉

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科，南寧市 530021)

先天性唇腭裂畸形的治療是一種多學(xué)科的序列治療，治療后語(yǔ)音效果和頜骨發(fā)育的情況是引人注目的兩個(gè)問(wèn)題［1］。如何早期復(fù)腭裂，以便獲得良好的語(yǔ)音效果?術(shù)中盡可能地減少局部創(chuàng)傷又能減少日后頜骨發(fā)育障礙的治療方案是當(dāng)前研究探索的方向。我科2005年至2010年收治的先天性單側(cè)完全性唇腭裂患者中，選擇年齡為18～24個(gè)月的幼兒65例，采用改良蘭氏法手術(shù)修復(fù)腭裂獲得了滿意的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇的65例患兒均為單側(cè)完全性唇腭裂?；純?～6月齡，其中30例患兒行單純唇裂修復(fù)術(shù)，其余35例患兒行唇裂修復(fù)同期修復(fù)牙槽嵴裂及硬腭前端裂隙手術(shù);年齡在18～24月齡時(shí)再行腭裂修復(fù)術(shù)，二期手術(shù)時(shí)35例行唇裂修復(fù)同期修復(fù)牙槽嵴裂及硬腭前端裂隙手術(shù)的患兒，牙槽突及硬腭前份相互靠近裂隙逐漸變窄，完全性腭裂成為不完全性腭裂。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 切口 自裂隙前端至懸雍垂用鐮狀刀縱行切開(kāi)裂隙邊緣，在腭部黏膜上距牙齦緣1～2 mm處用高頻電刀自尖牙近中開(kāi)始向后切開(kāi)至上頜結(jié)節(jié)后方，并彎向上頜結(jié)節(jié)后外方達(dá)舌腭弓外側(cè)、翼下頜韌帶內(nèi)側(cè)作松弛切口，切口應(yīng)深達(dá)腭骨骨面，避免損傷腭前神經(jīng)血管束。

1.2.2 剝離 剝離腭側(cè)黏骨膜瓣，自外向內(nèi)剝離直達(dá)骨裂隙緣。在松弛切口處解剖分離組織至翼鉤處，在上頜結(jié)節(jié)后方觸及翼鉤將其推斷，使腭帆張肌減張。從裂隙側(cè)再充分剝離腭側(cè)黏骨膜瓣，松解腭前血管神經(jīng)束，游離1～2 cm長(zhǎng)，使腭側(cè)黏骨膜瓣可充分移動(dòng)至中線。分離鼻黏膜、松解裂隙兩側(cè)鼻腔黏膜及犁骨瓣，使其可充分移動(dòng)至中線。

1.2.3 重建腭帆提肌 剪斷腭腱膜，用剝離器剝離硬腭后緣腭腱膜附著，切斷后鼻棘點(diǎn)的腭帆提肌附麗，在口腔側(cè)和鼻腔側(cè)解剖分離腭帆提肌，在腭腱膜的前份切斷該肌附麗，將組織瓣從翼鉤區(qū)松解，將兩側(cè)游離并復(fù)位的腭帆提肌束對(duì)接，重建腭帆提肌。

1.2.4 縫合關(guān)閉裂隙 自前向后按層縫合鼻腔側(cè)黏膜、肌層及口腔側(cè)黏膜，部分患兒由于腭部裂隙較寬，牙槽突及前腭部裂隙一期手術(shù)未修復(fù)，兩側(cè)腭側(cè)黏骨膜瓣無(wú)法關(guān)閉口腔側(cè)創(chuàng)面，則需將患側(cè)腭側(cè)黏骨膜瓣牙齦側(cè)松弛切口延長(zhǎng)至裂隙緣，離斷患側(cè)腭部黏骨膜瓣，后退并向健側(cè)靠攏關(guān)閉口腔側(cè)創(chuàng)面?？谇粋?cè)黏膜用5-0號(hào)無(wú)創(chuàng)可吸收縫線縫合，碘仿紗條反加壓包扎，7 d后拆除碘仿紗條。腭裂術(shù)前、術(shù)后及手術(shù)切口見(jiàn)圖1～圖3。

圖1 腭裂術(shù)前

圖2 腭裂術(shù)后

圖3 手術(shù)切口圖示

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 出院時(shí)的近遠(yuǎn)期語(yǔ)音評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為:①腭裂術(shù)后半年復(fù)診，行近期語(yǔ)音評(píng)價(jià)，腭裂術(shù)后2年行遠(yuǎn)期語(yǔ)音評(píng)價(jià)。②語(yǔ)音效果的評(píng)價(jià):分別檢測(cè)患者在元音和輔音的單音節(jié)發(fā)音正常，連續(xù)語(yǔ)音檢查正常為“優(yōu)”;單音節(jié)發(fā)音個(gè)別異常，連續(xù)語(yǔ)音發(fā)音基本正常，偶有輕度鼻音者為“良”;單音節(jié)發(fā)音多個(gè)異常，連續(xù)語(yǔ)音發(fā)音基本正常，鼻音明顯，為“差”。評(píng)判人員由2名醫(yī)生共同組成。

2 結(jié)果

65例患兒腭裂手術(shù)操作時(shí)間平均為55 min;術(shù)中出血平均為35 mL，無(wú)一例輸血;平均住院天數(shù)10 d。手術(shù)后出現(xiàn)腭裂穿孔、復(fù)裂共2例，其余患者均獲得良好愈合，懸雍垂形成良好，軟腭活動(dòng)度滿意。術(shù)后指導(dǎo)患兒家屬教患兒練習(xí)念拼音字母，先發(fā)單音、元音，后發(fā)輔音?；純盒g(shù)后半年語(yǔ)言恢復(fù)良好者53例，術(shù)后2年語(yǔ)音恢復(fù)良好者58例。近期、遠(yuǎn)期效果見(jiàn)表1。

表1 65例患者術(shù)后近期、遠(yuǎn)期語(yǔ)音效果 (例)

3 討論

腭裂畸形的術(shù)后語(yǔ)音效果及面部生長(zhǎng)發(fā)育問(wèn)題日益受到重視，腭裂手術(shù)的目的是按正常解剖關(guān)閉裂隙，使發(fā)音正常，最少地干擾上頜及牙槽嵴的畸形。有學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)會(huì)影響腭骨及上頜骨的發(fā)育［2］，國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者的臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明:腭裂患者的頜面部畸形主要是由于胚胎期間的潛在缺陷因素導(dǎo)致［3］。近20年的大部分相關(guān)研究結(jié)果表明:腭裂術(shù)后的腭咽閉合狀態(tài)與腭裂修復(fù)年齡以及手術(shù)技術(shù)關(guān)系密切，早期手術(shù)可為患兒創(chuàng)造條件，以獲得良好的語(yǔ)音功能［4，5］。

年齡小的患兒在代償性發(fā)音模式尚未形成或者形成時(shí)間不長(zhǎng)以前施行手術(shù)，關(guān)閉了腭咽部，練習(xí)發(fā)音時(shí)就比較自然地構(gòu)成正常發(fā)音方式和發(fā)音部位，同時(shí)也就鍛煉了腭咽部肌肉正?；顒?dòng)功能，腭咽閉合功能也能越來(lái)越好，鼻音程度能相對(duì)較輕。年齡大的患者代償性發(fā)音模式已經(jīng)形成，再施行腭裂修復(fù)手術(shù)，雖然關(guān)閉了腭咽部裂隙，但以后發(fā)音時(shí)會(huì)比較習(xí)慣地采用代償閉合功能，語(yǔ)音功能恢復(fù)較差。早期修復(fù)腭裂，能夠很好地打斷腭裂語(yǔ)音發(fā)育的惡性循環(huán)，使腭咽部肌肉得到最有效的鍛煉，達(dá)到最好的腭咽閉合功能、語(yǔ)音功能。3歲以前行腭裂修復(fù)手術(shù)對(duì)語(yǔ)音的功能發(fā)育顯然是有益的［6］。

當(dāng)今，微創(chuàng)理念已越來(lái)越多地應(yīng)用到各類手術(shù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷和減少因手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，盡量縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，是外科治療的永恒追求［7］。在腭裂的整復(fù)方面，術(shù)中盡可能地減少局部損傷，并對(duì)腭部肌肉精細(xì)的解剖重建，以達(dá)到恢復(fù)良好的腭部解剖生理功能和語(yǔ)音效果，這一直是學(xué)者和臨床醫(yī)生所追求的目標(biāo)。我們運(yùn)用改良蘭氏腭裂手術(shù)，與其他腭裂手術(shù)相比，對(duì)于硬腭前部及齒槽嵴解剖部位的分離少，對(duì)血供干擾最小，組織創(chuàng)面暴露少，因此對(duì)上頜骨生長(zhǎng)發(fā)育阻礙減少，術(shù)中重建了腭帆提肌，同時(shí)在患兒18～24月齡時(shí)早期修復(fù)腭裂，能達(dá)到較好的腭咽閉合功能和語(yǔ)音功能，是早期腭裂修復(fù)的方法之一，并且術(shù)中盡可能地減少了局部損傷，并能獲得良好的語(yǔ)音效果，其他語(yǔ)音功能恢復(fù)不佳的患者可后期行腭咽成形術(shù)改善腭咽閉合功能。

與此同時(shí)，在患兒圍手術(shù)期應(yīng)注意口腔護(hù)理，保持呼吸道通暢，防止患兒大聲哭叫和異物等刺激，以免引起創(chuàng)口出血穿孔、術(shù)后疼痛及術(shù)后的飲食控制等，這些均是手術(shù)成功與否及獲得良好的語(yǔ)音效果的相關(guān)因素［8，9］。術(shù)前術(shù)后做好健康衛(wèi)生宣教，能有效地減少術(shù)后復(fù)裂及穿孔，促進(jìn)語(yǔ)音恢復(fù)。

［1］王光和.唇腭裂的序列治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:84－87.

［2］裘法祖.外科學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:287.

［3］朱 昌.腭裂手術(shù)對(duì)面部發(fā)育影響的探討［J］中華整形燒傷雜志，1991，7(4):241.

［4］張浚睿，封興華.不同年齡腭裂患者手術(shù)后上頜骨發(fā)育狀況的比較研究［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2002，11(6):570 －572.

［5］鄧細(xì)河，程寧新，王洪濤，等.271例嬰幼兒完全性唇腭裂一期修復(fù)及初步觀察［J］.中華整形外科雜志，2002，18(4):211 －213.

［6］張力平，管 宇，揚(yáng)式麟.腭裂患者術(shù)前術(shù)后語(yǔ)音頻譜分析的初步研究［J］.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，1995，3(3):127.

［7］邱蔚六.口腔頜面頸部微創(chuàng)手術(shù)之我見(jiàn)［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3(1):1－2.

［8］陳小燕，謝勇勵(lì).成批唇腭裂患兒的護(hù)理問(wèn)題及其對(duì)策［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2004，26(7):1058.

［9］杜燕燕.健康教育在微笑列車中的作用［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4(13):82，153.