曹建俠

(江蘇省邳州市人民醫(yī)院血液透析室， 江蘇 邳州 221300)

血液透析(hemodialysis，HD)是利用半透膜原理，將患者的血液及透析液引入透析器中，利用膜兩側(cè)溶質(zhì)的濃度梯度、滲透梯度和水壓梯度，使血液中的代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)透析出病人的體外，暫時(shí)或永久代替病人腎臟的排泄工作，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂［1］。本文通過在我院血液透析管理中應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理模式的臨床效果，探討血液透析風(fēng)險(xiǎn)管理的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009年3月至2010年3月在我院行血液透析護(hù)理的臨床資料，護(hù)理方式為普通護(hù)理，作為對(duì)照組。選取2010年3月到2011年3月在我院行血液透析護(hù)理的臨床資料，在護(hù)理過程中加入風(fēng)險(xiǎn)管理，作為觀察組。

1.2 風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理方法：針對(duì)血液透析中可能發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的原因，建立健全告知、簽字制度，完善各種工作制度和操作流程，加強(qiáng)護(hù)士長的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控。血液透析風(fēng)險(xiǎn)控制措施：①建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，制定完整的血液凈化消毒管理制度，實(shí)施規(guī)范管理。②透析管路、水處理及透析過程中各項(xiàng)技術(shù)操作均按消毒隔離技術(shù)規(guī)范及無菌技術(shù)操作要求進(jìn)行，透析用品一次性使用。③配血、輸血時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和操作規(guī)程，不將兩名患者的血液或血標(biāo)本放置在一起。④嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺部位的膠布固定及靜脈插管部位換藥固定法進(jìn)行，避免穿刺針脫落及插管部位感染。⑤透析過程中隨時(shí)巡視，觀察穿刺部位及插管部位有無滲血，位置有無移動(dòng)。觀察透析器有無凝血，肝素追加量是否準(zhǔn)確注入。⑥透析過程中隨時(shí)注意觀察血壓、脈搏、呼吸情況，傾聽患者的主訴，如心悸、出汗、頭暈、耳鳴、肢體抽搐等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，匯報(bào)透析醫(yī)師，及早妥善處理，避免各種原因引起的并發(fā)癥。⑦注意患者透析前、后的體重監(jiān)測(cè)，及時(shí)觀察，準(zhǔn)確計(jì)算患者的干體重，作為超濾脫水的有效參考指標(biāo)，避免透析中失衡［2］。⑧對(duì)透析管路及透析器進(jìn)行徹底的透前生理鹽水預(yù)沖，保證有效足夠的透析器閉路循環(huán)時(shí)間，防止發(fā)生熱原反應(yīng)，以便及早發(fā)現(xiàn)，及早處理。⑨發(fā)生透析器破膜、漏血現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換透析器。熟練掌握動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)，盡量做到一針見血，以免多次穿刺導(dǎo)致內(nèi)瘺的血腫閉塞，影響血透效果。⑩陰性、陽性透析患者分區(qū)、分機(jī)進(jìn)行透析，透析用品一次性使用，護(hù)理人員相對(duì)固定。(11)新患者被列入透析規(guī)劃前常規(guī)做全套肝炎病毒和肝功能、梅毒、艾滋病檢測(cè)，以后每6個(gè)月復(fù)查一次。有感染征象者隨時(shí)檢查，對(duì)乙肝標(biāo)志物陰性患者勸其接種乙肝疫苗。

1.3 評(píng)價(jià)方法：對(duì)兩組臨床護(hù)理資料進(jìn)行對(duì)比分析，比較護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率，并對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意進(jìn)行調(diào)查，對(duì)血液透析過程中夜班護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行對(duì)比。以透析護(hù)理、醫(yī)囑處理、護(hù)理投訴、不規(guī)范護(hù)理和意外事件5個(gè)方面進(jìn)行臨床資料的統(tǒng)計(jì)，對(duì)比風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率。

2 結(jié)果

觀察組與對(duì)照組相比，在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生、服務(wù)滿意與夜班護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生等方面的差異具有顯著性(P＜0.05)，風(fēng)險(xiǎn)管理在血液透析護(hù)理管理中的效果對(duì)比見表1。

表1 風(fēng)險(xiǎn)管理在血液透析護(hù)理管理中的效果對(duì)比

觀察組與對(duì)照相比在透析護(hù)理、醫(yī)囑處理、不規(guī)范護(hù)理等方面具有顯著性差異(P＜0.05)，在護(hù)理投訴和意外事件方面的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。風(fēng)險(xiǎn)管理在血液透析護(hù)理管理中的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生對(duì)比見表2。

表2 風(fēng)險(xiǎn)管理在血液透析護(hù)理管理中的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生對(duì)比 (n)

3 討論

風(fēng)險(xiǎn)是指人們?cè)庥霾恍一驌p失的可能性，或者說，風(fēng)險(xiǎn)是指在未來的某一時(shí)間發(fā)生某種不良事件的可能性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域，作為不同的主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員、病人及病人親屬等，時(shí)刻面臨著發(fā)生病人安全事故的風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，新的臨床風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。

血液透析面臨兩大風(fēng)險(xiǎn)因素，一是患者因素，二是治療措施因素。血液透析主要用于急性腎衰竭、慢性腎衰竭、急性藥物或毒物中毒患者的治療，所收治的患者大多為重癥患者，全身身體情況較差，局部重要器官功能狀況也不好，隨時(shí)可能出現(xiàn)臨床并發(fā)癥或醫(yī)療意外。在治療因素方面，血液透析是對(duì)患者體內(nèi)血液進(jìn)行人工處理，因此醫(yī)療器械直接會(huì)接觸到患者體內(nèi)血液，在血液透析過程中，大約有150L的液體進(jìn)入患者體內(nèi)，加之反復(fù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺或者深靜脈置管，且透析療程長［3］。同時(shí)，接受透析治療的患者均存在免疫功能缺陷、機(jī)體抵抗力差的情況，患者一般還伴有嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、重度營養(yǎng)不良等癥狀，部分患者還需要重復(fù)輸血維持，患者容易發(fā)生細(xì)菌或者病毒的感染，從而加重病情。在治療因素方面，血液透析主要借助于透析機(jī)器及其配套醫(yī)療設(shè)備，這些醫(yī)療儀器、設(shè)備的質(zhì)量、護(hù)理人員對(duì)于這些儀器的操作，也直接關(guān)系到血液透析的成功。因此，護(hù)理人員在掌握這些儀器的技能和嫻熟程度上，也存在較大風(fēng)險(xiǎn)。

護(hù)士在血液透析的醫(yī)務(wù)人員組成中約占80%。血液透析時(shí)護(hù)士是機(jī)器的直接操作者和管理者，護(hù)士在血液透析中起到至關(guān)重要的作用，患者透析療效與護(hù)士的業(yè)務(wù)水平、工作狀態(tài)等有著密切的關(guān)系。因此，血液透析室護(hù)士的工作具有很大的風(fēng)險(xiǎn)性，工作中稍有不慎或者失誤，都可能會(huì)造成極其嚴(yán)重的后果，如工作責(zé)任心不強(qiáng)、操作技術(shù)不夠熟練、違反操作規(guī)程作業(yè)、觀察病情不仔細(xì)、應(yīng)急處理突發(fā)事件能力低等，均可造成護(hù)理失誤風(fēng)險(xiǎn)，造成患者身體健康方面的危害［4］。

在傳統(tǒng)的護(hù)理管理中，往往以針對(duì)個(gè)人護(hù)理工作中的風(fēng)險(xiǎn)因素為主進(jìn)行分析，在這個(gè)基礎(chǔ)上進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避，忽視了護(hù)理制度管理與流程中存在的不安定因素。這種風(fēng)險(xiǎn)處理方法只能在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后起到主要的效果，而且個(gè)人因素種類較多、解決困難等問題使得傳統(tǒng)的護(hù)理管理在風(fēng)險(xiǎn)防范的方面作用不大。在應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理的方法后，由于實(shí)證分析的準(zhǔn)確性，對(duì)于護(hù)理工作潛在風(fēng)險(xiǎn)的有效識(shí)別，能在血液透析的關(guān)鍵護(hù)理流程和環(huán)節(jié)中，處理護(hù)理管理的細(xì)節(jié)，尋源治本，具有良好的效果。

［1］張新.血透室護(hù)士職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理及防護(hù)［J］.中國社區(qū)醫(yī)師：綜合版.2010，(16)：225.

［2］唐春苑，馮婉娜，鐘宇芳，等.血透室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理體會(huì)［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(13)：69－70.

［3］李妲瑛，黃秋鵬.血透室護(hù)士感染血液傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素分析與防護(hù)對(duì)策［J］.西部醫(yī)學(xué)，2010，22(7)：1342－1343.

［4］盧愛玲，陸保全，常育紅.舒適護(hù)理在透析患者中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17(16)：89.