王 超， 曹雪濱， 王惠琴， 張曉鎖

(1.河北省保定市第一中心醫(yī)院心內(nèi)一科， 河北 保定 071000 2.中國人民解放軍第252醫(yī)院心內(nèi)科， 河北 保定 071000)

本研究通過分析老年冠心病患者中冠狀動脈病變與心臟功能變化的相關(guān)性，為合理制定治療方案及判斷預(yù)后提供一定的臨床依據(jù)。

1 對象及方法

1.1 研究對象：在保定市第一中心醫(yī)院及中國人民解放軍二五二醫(yī)院，隨機調(diào)取2002年至2010年住院的老年冠心病患者病歷資料。其中男性患者122例，女性患者49例;年齡60－85歲之間;有陳舊性心肌梗死病史的患者72例。所有患者均完成超聲心動圖檢查及冠狀動脈造影檢查。排除其他引起LVEF下降的因素，如瓣膜性心臟病、先天性心臟病。以心臟超聲多普勒測定LVEF＜50%作為LVEF下降組入選條件，LVEF下降組患者62例。

1.2 研究方法

1.2.1 設(shè)計調(diào)查表：采用回顧性調(diào)查方法，設(shè)計了可能與老年冠心病相關(guān)的調(diào)查表，記錄所選病例的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2.2 超聲心動圖(UCG)檢查：記錄研究對象入院一周內(nèi)所測心臟超聲數(shù)據(jù)，包括：左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室短軸縮短率(FS)、主動脈內(nèi)徑(AOD)、左心房內(nèi)徑(LAD)。以LVEDD作為評價左心室重構(gòu)的主要指標(biāo);以LVEF作為評價左心室收縮功能的主要指標(biāo)，以LVEF＜50%作為左心室收縮功能下降的指標(biāo)。采用B型超聲與彩色多普勒、脈沖多普勒結(jié)合測量E峰和A峰，計算E/A值，以E/A值作為評價左室舒張功能的綜合指標(biāo)。

1.2.3 冠狀動脈造影(CAG)檢查：所有患者冠狀動脈造影檢查均采用PHILIPS V5000數(shù)字減影血管造影機，以Seldinger技術(shù)建立股動脈或橈動脈通路，采用Judkings法行選擇性冠狀動脈造影，并多體位投照，以計算機定量分析技術(shù)(QCA)計算病變部位狹窄程度，以Gensini積分評估冠脈病變的程度和范圍。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：將記錄的數(shù)據(jù)輸入計算機，建立老年冠心病患者資料數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS軟件包進行統(tǒng)計分析;計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組資料的均數(shù)比較采用t檢驗;計數(shù)資料以百分率表示，采用X2檢驗;數(shù)值變量間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析;以P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Gensini積分與左心室結(jié)構(gòu)及功能的相關(guān)性：在老年冠心病患者中Gensini積分與LVEDD、LVESD、FS、AOD、LAD、LVEF 的相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義，Gensini積分與E/A值的相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義見(表1)。排除心肌梗死后老年冠心病患者中Gensini積分與LVEDD、AOD、LAD、LVEF的相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義，Gensini積分與LVESD、FS、E/A值的相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表1 Gensini積分與左心室結(jié)構(gòu)及功能的相關(guān)性

表2 排除心肌梗死后Gensini積分與左心室結(jié)構(gòu)及功能的相關(guān)性

表3 是否有陳舊性心肌梗死分組比較左心室結(jié)構(gòu)及功能n(±s)

表3 是否有陳舊性心肌梗死分組比較左心室結(jié)構(gòu)及功能n(±s)

超聲心動圖項目 有心肌梗死組 無心肌梗死組F P左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD) 75(10.734±16.468) 93(5.377±5.892)8.501 0.004左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD) 68(4.814±5.436) 90(2.824±0.740) 11.803 0.001左心室短軸縮短率(FS) 62(26.85±8.895) 90(37.91±8.426) 60.391 0.000 E/A 值 48(0.801±0.334) 81(0.804±0.290) 0.003 0.960左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) 76(46.39±12.976) 94(66.10±11.960) 105.730 0.000主動脈內(nèi)徑(AOD) 72(5.97±9.025) 89(3.65±4.963) 4.305 0.040左心房內(nèi)徑(LAD) 72(7.513±11.169) 89(4.276±5.638)5.688 0.018

2.2 以是否有陳舊性心肌梗死病史分組比較：老年冠心病患者中有陳舊性心肌梗死病史組與無心肌梗死組比較 LVEDD、LVESD、FS、AOD、LAD、LVEF 有統(tǒng)計學(xué)意義;E/A值無統(tǒng)計學(xué)意義(見表3)。

2.3 以LVEF是否下降分組比較結(jié)果：LVEF下降組與 LVEF 正常組比較 LVEDD，LVESD、FS、AOD、LAD有統(tǒng)計學(xué)意義;LVEF下降組與LVEF正常組比較E/A值無統(tǒng)計學(xué)意義(見表4)。LVEF下降組與LVEF正常組比較前降支受累、右冠受累、多支病變、彌漫病變、完全閉塞冠狀動脈有統(tǒng)計學(xué)意義;LVEF下降組與LVEF正常組比較左主干受累、回旋支受累無統(tǒng)計學(xué)意義(見表5)。

表4 以LVEF是否下降分組比較左心室結(jié)構(gòu)及功能n(±s)

表4 以LVEF是否下降分組比較左心室結(jié)構(gòu)及功能n(±s)

超聲心動圖項目LVEF＜50% LVEF＞50% F P左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD) 60(11.484±17.131) 108(5.705±7.395)9.299 0.003左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD) 53(5.356±6.050) 105(2.835±0.727) 17.844 0.000左心室短軸縮短率(FS) 49(23.10±6.521) 103(38.30±7.618) 144.549 0.000 E/A 值 36(0.800±0.354) 93(0.803±0.287) 0.003 0.956主動脈內(nèi)徑(AOD) 60(6.65±9.661) 101(3.52±4.787) 7.484 0.007左心房內(nèi)徑(LAD) 60(8.553±12.332) 101(4.043±4.829)10.771 0.001

表5 以LVEF是否下降分組比較冠脈病變 n(%)

3 討論

冠狀動脈病變可以通過急性嚴(yán)重缺血和/或長期慢性缺血影響心臟功能。本研究顯示，在老年冠心病患者中隨冠狀動脈病變程度加重，左心房、左心室、主動脈重塑不斷進展，左心室收縮功能進行性下降。心臟重塑是心力衰竭發(fā)展的基本機制，在超聲心動圖表現(xiàn)為心腔擴大和幾何形態(tài)改變。有研究證實心室重構(gòu)的形態(tài)學(xué)改變早于血流動力學(xué)異常的功能性改變［1］，而左室重構(gòu)又可加重左心收縮功能衰竭。冠心病患者靜息狀態(tài)下左心收縮功能對長期預(yù)后具有重要意義，LVEF下降意味著死亡率的升高［2］。

心肌梗死可引起心肌細胞不可逆減少及非缺血區(qū)心肌細胞病理性肥大，導(dǎo)致左心室重構(gòu)。本研究顯示有陳舊性心肌梗死病史的老年冠心病患者心腔擴大，收縮功能下降，與無心肌梗死組比較有統(tǒng)計學(xué)意義。

在排除陳舊心肌梗死病史的老年冠心病患者中，沒有冠脈急性閉塞所致局部心肌細胞大量喪失，Gensini積分所代表冠狀動脈病變程度與左心室重構(gòu)及左心室收縮功能改變?nèi)跃哂辛己孟嚓P(guān)性。提示在老年冠心病患者中管腔狹窄所導(dǎo)致的慢性心肌缺血是這一特定人群心功能變化的原因。可能與老年人群中冠脈病變較嚴(yán)重有關(guān)。有研究顯示對于冠心病心絞痛患者，心肌缺血程度和心功能情況是決定預(yù)后的主要因素［3］。相關(guān)血管的血運重建對改善預(yù)后可能會產(chǎn)生積極意義。

本研究顯示，在LVEF下降的老年冠心病患者中左心室及主動脈結(jié)構(gòu)均發(fā)生明顯改變，進一步證實了左心室重塑與收縮功能改變的關(guān)系。

LVEF下降的老年冠心病患者冠狀動脈病變更加嚴(yán)重，各支血管病變及復(fù)雜病變發(fā)生率均高于心功能正常組。本研究顯示，前降支及右冠狀動脈病變有更高幾率造成心臟收縮功能下降。左主干病變發(fā)生率在兩組間無統(tǒng)計學(xué)意義可能與病例數(shù)過少有關(guān)?；匦Ч?yīng)心臟22.3%的心室心肌供血，少于前降支(41.5%)和右冠狀動脈(36.2%)，且三支血管之間互有交通支，可能是兩組間回旋支病變未見統(tǒng)計學(xué)差異的原因。

老年心衰住院患者中存在較高比例射血分?jǐn)?shù)正常的患者［4］，原因為舒張功能障礙。E/A值是評價舒張功能最常應(yīng)用的參數(shù)。冠心病、糖尿病、高血壓等長期作用造成心肌細胞缺血、缺氧、反復(fù)再灌注損傷及心肌間質(zhì)改變，影響心臟主動舒緩與被動順應(yīng)性能，造成舒張功能的損害。既往研究提示，在早期冠心病患者，舒張功能減退是較收縮功能改變更敏感的指標(biāo)［5］。本研究顯示，在老年冠心病患者中冠狀動脈病變不影響舒張功能。在收縮功能明顯下降的同時，衡量舒張功能的E/A比值兩組間分布無統(tǒng)計學(xué)意義，進一步分析顯示E/A與LVEF相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義，表明在老年冠心病患者舒張功能不全的發(fā)生與收縮功能下降不平行。老年冠心病患者舒張功能改變的具體病因有待進一步研究。

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［3］陳在嘉，高潤霖，主編.冠心?。跰］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.772.

［4］Vasan RS，Larson MG，Benjamin EJ，et al.Congestive heart failure in subjects with normal versus reduced left ventricular ejection fraction：prevalence and mortality in a populationbased cobort［J］.Am Coll Cardiol，1999，33：1948－1955.

［5］Smiseth OA.Assessment of ventricular diastolic function［J］.Can Cardiol，2001，17：167－176.