曾子文

(四川省威遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院， 四川 威遠(yuǎn) 642450)

本文通過對32例狼瘡性腎炎患者在激素治療的基礎(chǔ)上，加用不同劑量環(huán)磷酰胺沖擊治療，觀察其臨床療效及不良反應(yīng)，以進(jìn)一步提高對本病的治療水平?，F(xiàn)將相關(guān)情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組共收集我院確診的狼瘡性腎炎患者32例，均按照1987年中華醫(yī)學(xué)會上海風(fēng)濕病學(xué)分會制訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡試行診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合規(guī)定13項中4項或4項以上［1］，并同時表現(xiàn)出持續(xù)性蛋白尿(＞0.5g/d)、鏡下血尿或管型尿、伴或不伴有腎功能衰竭、中度或重度狼瘡活動、無激素和環(huán)磷酰胺絕對禁忌癥、超聲顯示雙腎無明顯縮小、腎功能無附加的可逆性因素存在(如腎毒性藥物的使用、水電解質(zhì)紊亂、梗阻性腎病)等［2］。將此32例患者隨機(jī)分為大劑量環(huán)磷酰胺沖擊治療的觀察組和小劑量環(huán)磷酰胺沖擊治療的對照組。觀察組16例，男1例，女15例，年齡21－46歲，平均年齡32.4歲;病程2個月至3年，平均病程1.6年;腎穿活檢Ⅱ型病例3例，Ⅲ型病例9例，Ⅳ型病例4例;對照組16例，男2例，女14例，年齡23－45歲，平均年齡31.7歲;病程2.5個月至3年，平均病程1.71年;腎穿活檢Ⅱ型病例2例，Ⅲ病例9例，Ⅳ型病例5例。此前均未接受過其他治療，為首次就診患者。兩組患者組間的性別與年齡構(gòu)成、病程時間、組織分型等方面分布均衡，具有可比性。患者的具體基本情況比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法：兩組均在潑尼松片0.8－1mg/kg，連續(xù)服用2個月后逐漸減量，每月根據(jù)患者病情一般減量10%，減至用藥半量時再連續(xù)服用3－4個月，按原來的方式再次緩慢減量，直至藥量為15mg，隔日口服維持治療的基礎(chǔ)上，觀察組加用大劑量環(huán)磷酰胺沖擊治療，每次0.8－1.0g，初始每兩周1 次，連續(xù)用藥1 個半月，接著每四周1次，連續(xù)用藥3個月，然后每3個月用藥1次，直至用藥總劑量為8－10 g;對照組加用小劑量環(huán)磷酰胺沖擊治療，每次0.4－0.5g，初始每兩周1次，連續(xù)用藥3個月，接著每四周1次，連續(xù)用藥6個月，然后每3個月用藥1次，直至用藥總劑量為8－10 g。治療過程根據(jù)患者的不同不良反應(yīng)給予止吐、抗感染等對癥處理，病例全部如期完成治療，并均進(jìn)行了隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)：觀察指標(biāo)包括：①治療前后兩組患者癥狀和體征的緩解或消失情況;②實驗室檢查兩組患者治療前后血常規(guī)、血沉、尿常規(guī)、24h尿蛋白定量、血肌酐、自身抗體(ANA)、補體C3及C4，治療開始前全面檢查1次，治療開始前3個月每2周檢查1次，此后每月檢查1次;③觀察用藥后不良反應(yīng)的發(fā)生情況，兩組毒性反應(yīng)分級按WHO常見毒性分級分為0－Ⅳ級，包括惡心嘔吐、白細(xì)胞減少、脫發(fā)、感染、出血性膀胱炎、女性閉經(jīng)等。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：①治愈(CR)：臨床癥狀和體征完全消失，實驗室各項檢查指標(biāo)正常;②顯效(PR)：臨床癥狀和體征消失，血沉、血尿、24h尿蛋白定量恢復(fù)50%以上，各項血清學(xué)指標(biāo)正?；蚪咏?③有效(NC)：臨床癥狀和體征部分消失或緩解，血沉、血尿、24h尿蛋白定量恢復(fù)水平在50%以下，各項血清學(xué)指標(biāo)僅有所改善;④無效(PD)：達(dá)到治療計量后癥狀、體征和各項實驗室檢查無改善甚至惡化。其治療有效率為(CR+PR)%，控制率為(CR+PR+NC)%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，采用X2檢驗分析兩組間的差異，檢驗標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察：本組32例患者均完整接受相應(yīng)治療，治療期間無因不良反應(yīng)嚴(yán)重或其他因素被迫終止或改變相應(yīng)治療者。觀察組有效率及控制率分別為93.9%和100%，對照組有效率及控制率分別為81.3%和100%，觀察組治療效果顯著優(yōu)于對照組，即大劑量環(huán)磷酰胺沖擊療法較小劑量環(huán)磷酰胺沖擊療法療效更明顯，P＜0.05，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組不同劑量治療效果比較 n(%)

2.2 不良反應(yīng)：兩組病例開始治療后，均伴發(fā)不同程度的藥物后不良反應(yīng)，給予對癥處理后情況回復(fù)良好，經(jīng)臨床觀察和隨訪，無一例發(fā)生不可逆或致死性不良反應(yīng)，兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

3 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是多器官損傷的自身免疫性結(jié)締組織病，腎臟是最易受累的臟器，其病理基礎(chǔ)是免疫復(fù)合物在腎內(nèi)沉積，激活補體，釋放炎性介質(zhì)等從而引起腎臟損害。糖皮質(zhì)激素類藥物作為該病急性期或維持期的基礎(chǔ)治療用藥，可顯著抑制組織的炎癥反應(yīng)，減少有害細(xì)胞因子的損傷作用，并對淋巴細(xì)胞起直接細(xì)胞毒性作用，以減少抗體形成，迅速控制臨床癥狀及體征。環(huán)磷酰胺是一種烷化劑，在肝臟線粒體酶的作用下，轉(zhuǎn)化為具有細(xì)胞毒性的活化代謝物，對細(xì)胞周期內(nèi)各時相的細(xì)胞產(chǎn)生殺傷作用，阻止細(xì)胞分化，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡。同時可選擇性作用于B淋巴細(xì)胞，強烈抑制各種抗原引起的免疫反應(yīng)［4］。此兩種藥物聯(lián)合治療狼瘡性腎炎可從不同環(huán)節(jié)阻斷腎內(nèi)炎癥反應(yīng)，減少免疫復(fù)合物和自身抗體的形成與沉積。

本研究以糖皮質(zhì)激素中潑尼松治療為基礎(chǔ)，聯(lián)合大劑量環(huán)磷酰胺或小劑量環(huán)磷酰胺沖擊治療，治療總劑量都為8－10g。觀察結(jié)果顯示，聯(lián)合大劑量環(huán)磷酰胺沖擊治療的觀察組的有效率及控制率分別93.9%和100%，而聯(lián)合小劑量環(huán)磷酰胺沖擊治療的對照組的有效率及控制率分別為81.3%和100%，觀察組的療效明顯優(yōu)于對照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義;而兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率的比較顯示，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且無一例發(fā)生不可逆或致死性不良反應(yīng)，經(jīng)對癥處理后病情恢復(fù)。

表3 兩組不良反應(yīng)比較

［1］陳灝珠，主編.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的腎損害［M］.實用內(nèi)科學(xué)(下).第11 版.人民衛(wèi)生出版社，2001.2308－2317.

［2］Vitali C，Bencivelli，Isenberg DA，et al.Disease activity in systemic lupus erythematosus;report of consensus study group of europen workshop for rheumatology reseach［J］.Clin Exp Rheumatol，1992，10：542－549.

［3］葉任高，李小萍，李惠群，等.改進(jìn)的環(huán)磷酰胺沖擊療法治療狼瘡性腎炎觀察［J］.中華腎臟病雜志，1991，7(2)：147－149.

［4］韓星海.現(xiàn)代風(fēng)濕病藥物治療學(xué)［M］.人民軍醫(yī)出版社，2005.283.