李曉輝， 王彩榮， 高 敬， 高承梅

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟科， 北京 100053)

現(xiàn)就我院自2009年9月1日至2010年9月30日期間的1848例急診床旁心臟超聲病例分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象：我院2009年9月1日至2010年9月30日期間的1848例急診床旁心臟超聲病例，患者年齡16－95歲之間，平均年齡69.4歲，其中1233例年齡大于65歲，占患者總數(shù)的66.7%。男性999例，占54.1%，女性849 例，占 45.9%。

1.2 儀器設(shè)備：GE vividi便攜式超聲診斷儀，3SRS1.6－2.6/D2.0MHz探頭。

1.3 常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)切面探查：患者盡量取左側(cè)臥位，采集以下標(biāo)準(zhǔn)切面(胸骨旁左室長軸切面、大動脈短軸切面、肺動脈長軸切面、二尖瓣口短軸切面、腱索短軸切面、乳頭肌短軸切面、左室心尖短軸切面、右室流入道切面、胸骨旁四腔心切面、心尖四腔心切面、心尖五腔心切面、左室兩腔心切面、心尖三腔心切面、劍下四腔心切面)。常規(guī)M型測量心臟房室內(nèi)徑、心功能。遇有心臟重構(gòu)或胸骨旁不能獲取理想圖像的患者直接采用解剖M型或二維測量心臟結(jié)構(gòu)。彩色多普勒觀查房室瓣和主、肺動脈瓣血流，脈沖多普勒或連續(xù)多普勒測量房室瓣和主、肺動脈瓣前向血流參數(shù)。射血分?jǐn)?shù)減低的患者采用辛普森法重復(fù)測量。左室二尖瓣血流E/A比值正常的利用組織多普勒頻譜測量二尖瓣環(huán)組織血流頻譜，以進(jìn)一步明確左室舒張功能。

1.4 為了給臨床提供詳實、可靠的超聲心動圖診斷，我們把采集到的清晰、完整的圖像回放，進(jìn)行后期處理，由高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)分析圖像、審核報告、以及疑難病例的會診及診斷質(zhì)量把關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 急診床旁超聲心動圖檢查的患者年齡與性別分布。

2.1.1 年齡分布與不同年齡之間性別分布，見表1。

表1 1848例急診床旁心臟超聲病例性別及年齡分布 n(%)

2.1.2 年齡分布特點：小于45歲的患者最少，46－85歲之間的患者檢查人數(shù)隨年齡增長呈遞增趨勢，以66－85歲患者居多，而大于85歲的患者減少。

2.1.3 男、女性別之間檢查比例：1.18：1，無明顯差異。但是在46－55歲年齡組男性受檢患者明顯多于女性。

2.2 患者住院科室分布情況：急診科468例，占25.3%;心臟科490例，占26.5%;神經(jīng)內(nèi)科169例，占9.1%;骨科314例，占17%;內(nèi)科系統(tǒng)(包括綜合科、血液科、呼吸科、消化科、婦產(chǎn)科、康復(fù)科)223例，占12.1%;外科系統(tǒng)(包括普外科、神經(jīng)外科、血管外科、胸外科、耳鼻喉科)184例，占10%。

2.3 疾病種類：本組共收集急診床旁超聲心動圖的病例1848例，其中胸痛、胸悶患者861例(46.6%)，心臟雜音待查患者379例(20.5%)，腦栓塞、腦梗死110例(6%)，骨折病例314例(17%)，顱腦外傷、腦動脈瘤、腦出血病例45例(2.4%)。下肢動脈閉塞、足壞疽等91例(4.9%)。胸腔積液、胸部外傷、肺占位、消化系統(tǒng)臟器病變需要手術(shù)治療的共計48例(2.6%)。

861例胸悶、胸痛患者中，冠狀動脈造影及心電圖診斷為急性心肌梗死的病例共計575例，EB－Echo檢查有518例存在相應(yīng)受累心肌變薄，運動明顯減低或消失，其中左室心尖部室壁瘤30例(包括室間隔穿孔1例)，超聲可見室壁向外膨出，收縮期呈矛盾運動，5例同時合并有心尖部附壁血栓，27.1%的病例存在左室收縮功能減低(左室射血分?jǐn)?shù)＜50%)，與臨床診斷和臨床表現(xiàn)符合率為90%。診斷主動脈夾層4例(DeBakcyⅠ型1例，Ⅱ型3例)，全部經(jīng)手術(shù)、MRI或CT證實。心包積液59例(大量心包積液6例，中量心包積液7例，少量心包積液46例，并對中量及大量心包積液患者定位了穿刺點，其中6例大量心包積液患者均在超聲引導(dǎo)下順利完成了心包積液的抽取及心包置管)。EB－Echo診斷急性肺栓塞10例(其中直接提示診斷肺栓塞3例，分別為肺動脈主干及右肺動脈血栓1例，右肺動脈血栓1例，多發(fā)肺動脈血栓1例，7例患者通過右心房、右心室增大、肺動脈及左右分支擴(kuò)張、室間隔運動異常、右室壁活動減弱、三尖瓣反流、肺動脈壓力升高等間接征象高度提示了肺栓塞，該10例患者全部經(jīng)CT檢查證實，診斷符合率為100%)。EB－Echo診斷肥厚型心肌病12例，擴(kuò)張型心肌病1例，二尖瓣置換術(shù)后10例，主動脈瓣置換術(shù)后4例，雙瓣置換術(shù)后合并瓣周漏1例。185例各類心律失?；颊咧?，超聲診斷心腔內(nèi)血栓12例(左室心尖部血栓7例，左房血栓4例，右房及下腔靜脈血栓1例)。心臟雜音待查患者中，診斷先天性心臟病9例(主動脈瓣二瓣畸形4例，膜部室間隔缺損、嵴下型室間隔缺損、肌部室間隔缺損各1例，三尖瓣下移畸形合并三尖瓣發(fā)育不良合并肌部室間隔缺損1例，左冠狀動脈－肺動脈瘺1例)。心臟瓣膜病45例(風(fēng)濕性心臟瓣膜病28例，鈣化性心臟瓣膜病17例)。腱索斷裂5例(二尖瓣前葉腱索斷裂1例，二尖瓣后葉腱索斷裂3例，三尖瓣腱索斷裂1例)。心臟瓣膜存在大量反流患者320例。本組病例中還經(jīng)EB－Echo檢查出單發(fā)右位心1例。左房粘液瘤1例(經(jīng)手術(shù)及病理證實)。感染性心內(nèi)膜炎2例(有長期發(fā)熱病史，超聲檢出主動脈瓣及二尖瓣贅生物)。起搏器植入術(shù)后29例(其中起搏導(dǎo)線贅生物1例)。CABG術(shù)后25例。PCI術(shù)后38例。ASD術(shù)后2例。射頻消融術(shù)后4例。房間隔膨脹瘤7例。殘存下腔靜脈瓣5例。左前上縱膈實性占位1例。心臟死亡，心腔內(nèi)血流淤滯1例。檢查結(jié)果陰性病例24例。

3 討論

我國已逐步進(jìn)入人口老齡化，本次分析統(tǒng)計的病例涉及的多為高齡老人、骨折和各科監(jiān)護(hù)室的危重病人，他們行動不便或者無法來門診檢查，所以我們必須進(jìn)行床旁檢查，而監(jiān)護(hù)室內(nèi)各種搶救及治療設(shè)備眾多，空間狹小，大型超聲儀器無法進(jìn)入，因此小型便攜式超聲診斷儀成為了理想的影像學(xué)輔助檢查。床旁便攜式超聲診斷儀的廣泛應(yīng)用，不僅避免了搬動病人(特別是骨折患者)造成的二次傷害，而且節(jié)約了大量搬運病人的人力、物力。強(qiáng)大的后處理功能更為我們節(jié)省了很多寶貴的時間，我們可以把采集的圖像拿回科室與上級醫(yī)師共同分析，得出更準(zhǔn)確、更全面的報告結(jié)果。

本組統(tǒng)計的受檢病例數(shù)分布與年齡成正比，以66－85歲患者最多，男女比例無明顯差異。而在46－55歲年齡組中男性患者遠(yuǎn)多于女性患者，這可以從一方面說明位于該年齡段的男性由于多種原因?qū)е禄疾★L(fēng)險加大，應(yīng)予以足夠的重視。

因胸痛而就診的患者中，急性心肌梗死、主動脈夾層引起的突發(fā)事件是急診床旁超聲心動圖檢查的最主要的臨床適應(yīng)癥之一。心肌室壁運動與心肌供血密切相關(guān)，急性冠狀動脈閉塞可立即引起相應(yīng)供血區(qū)域心肌出現(xiàn)節(jié)段性運動異常，臨床癥狀表現(xiàn)為胸痛劇烈或時間延長的患者，超聲心動圖檢查若存在室壁節(jié)段運動異常，則發(fā)生急性心肌梗死的可能性很大。急性心肌梗死后溶栓越早再通率也越高，因此急性心肌梗死的早期超聲診斷對其治療及預(yù)后意義重大。超聲心動圖檢查可及時發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運動異常，且早于心肌酶學(xué)檢查，對于早期明確心肌缺血的范圍、程度等具有優(yōu)勢。此外EB－Echo還可對急性心肌梗死的機(jī)械性并發(fā)癥做出診斷，如左心室室壁瘤、室間隔穿孔、腱索斷裂、急性二尖瓣反流等。主動脈夾層動脈瘤是臨床上因主動脈病變致死的主要原因。正確及時的早期診斷與干預(yù)對決定患者的生命安危至關(guān)重要，EB－Echo可以確定主動脈夾層的部位、范圍、內(nèi)膜破口及有無血栓。

EB－Echo亦可為心包積液患者明確診斷、穿刺點定位、進(jìn)行超聲引導(dǎo)下抽取心包積液、置管并進(jìn)行定期復(fù)查，確保病情的動態(tài)觀察，為臨床醫(yī)師及時處理提供關(guān)鍵證據(jù)。本組收集病例中共診斷59例心包積液患者，并為其中的13例中量及大量心包積液患者進(jìn)行了超聲穿刺定位，并在超聲引導(dǎo)下順利地進(jìn)行了心包穿刺，其定位準(zhǔn)確、成功率高，優(yōu)于臨床醫(yī)生盲穿，并且可以立即明確積液性質(zhì)(凝血、不凝血、積液顏色等)，從而為臨床醫(yī)生確定治療方案提供準(zhǔn)確的信息。EBEcho檢查是協(xié)助診斷肺栓塞必不可少的輔助手段。肺栓塞的直接征象是在右心房、右心室、肺動脈主干及左右肺動脈分支內(nèi)檢出栓子，間接征象是右心房、右心室增大，肺動脈及左右分支擴(kuò)張，室間隔運動異常，右室壁活動減弱，三尖瓣反流，肺動脈壓力升高等。對于臨床突發(fā)呼吸困難，合并嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，出現(xiàn)暈厥、休克，而難以用其他疾病解釋的急性肺栓塞疑似病人，EB－Echo可發(fā)現(xiàn)血栓直接提示診斷，亦可根據(jù)間接征象高度提示診斷。同時EB－Echo還可以對容易誤診為急性肺栓塞的其他疾病(如急性右室心肌梗死、慢性肺源性心臟病急性加重、主動脈夾層、心包填塞等)進(jìn)行鑒別診斷。EB－Echo檢查對多種疾病具有特異性，如先天性心臟病、心臟瓣膜病、心腔內(nèi)血栓、黏液瘤等，可以即刻做出診斷與鑒別，在第一時間為手術(shù)科室醫(yī)師提供及時、準(zhǔn)確的診斷信息和病情的動態(tài)變化。為骨折等需要手術(shù)的患者和冠心病患者評價心功能，以及進(jìn)行術(shù)后心功能的動態(tài)監(jiān)測，并可早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，如冠狀動脈支架術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟起搏器植入術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)、射頻消融術(shù)等，為臨床醫(yī)生的治療、用藥提供有力證據(jù)。對于發(fā)熱待查的患者，EB－Echo可明確贅生物的有無、大小、部位，為臨床診斷感染性心內(nèi)膜炎提供確診依據(jù)。此外，由于被檢查者不可避免地出現(xiàn)一些特殊情況如肺氣腫、呼吸機(jī)應(yīng)用、心率快、體型過瘦和過胖致使聲窗狹小、體位不配合等造成圖像采集困難，甚至無法采集圖像。對待此類患者我們則要更加謹(jǐn)慎、耐心，安撫病人配合完成檢查，力求采集到清晰、完整的圖像，必要時要請教上級醫(yī)生協(xié)助診斷，避免漏診和誤診。