趙艷馨， 李 麗， 穆 凌， 白大鵬

(1.天津醫(yī)科大學研究生院， 天津 300070 2.天津市海河醫(yī)院，天津 300070 3.天津市塘沽結核病防治所， 天津 300450)

筆者對2008年10月至2010年1月天津市塘沽區(qū)結核病防治所與天津市海河醫(yī)院收治的139例糖尿病合并肺結核患者進行回顧性分析，為糖尿病合并肺結核的預防及診治提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

1.1.1 資料來源：收集天津市塘沽區(qū)結核病防治所與天津市海河醫(yī)院2008年10月至2010年1月收入結核科，出院后于結核門診繼續(xù)治療，病歷資料完整的糖尿病合并肺結核病歷139例。其中男119例，女20例，男女比例 5.95：1。

1.1.2 年齡分布：本組52例患者，年齡30－39歲12例，占8.63%;40－49 歲 33 例，占 23.74%;50－59 歲36 例，占25.90%;大于60 歲58 例，占41.73%。

1.1.3 初復治情況、確診延誤及其他：初治90例(64.75%)，復治49例(35.25%)。初治患者中發(fā)病至確診時間為6d至1年，其中兩周以上［1］者，即延誤診斷者93例(66.91%)，院外首次診斷為上呼吸道感染者或肺炎91例，占65.47%。平均住院天數(shù)4－90d，其中第一次住院92例，第二次住院30例，三次以上17例。

1.2 臨床癥狀及合并癥

1.2.1 常見臨床癥狀：咳嗽 107 例(76.98%)，咳痰94例(67.63%)，發(fā)熱 78 例(56.12%)，盜汗 63 例(45.32%)，咯血 45 例(32.37%)，消瘦乏力 50 例(35.97%)，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn) 7 例(5.04%)。

1.2.2 合并癥情況：冠心病33例，呼吸衰竭7例，高血壓22例，慢性乙型肝炎6例，支氣管擴張5例，肺炎28例，慢性阻塞性肺疾病4例，腦梗塞10例。

1.3 肺結核診斷：依據(jù)2005年中華醫(yī)學會《臨床診療指南·結核病分冊》診斷標準139例均診斷為繼發(fā)性肺結核，其中合并結核性胸膜炎17例。合并結核性心包炎1例，結核性膿氣胸1例。

1.4 X線影像學資料

1.4.1 肺部空洞存在78例(56.12%)，病變累計1個肺野12例(8.63%)，病變累計2個肺野16例(11.51%)，病變累計超過3個肺野114例(82.01%)。

1.4.2 各肺野病變情況：右上 114 例(82.01%)，右中88 例(63.31%)，右下 82 例(58.99%)，左上 116例(83.45%)，左中 89 例(64.03%)，左下 75 例(53.96%)。

1.5 實驗室檢查：血沉升高90例(64.75%)，結核抗體陽性99例(71.22%)，痰結核菌涂陽91例(65.47%)，痰結核菌培陽87例(62.59%)，痰真菌培陽5例(3.60%)，痰普通菌培陽22例(15.83%)。其中真菌感染菌種分別為：熱帶念珠菌1例，曲霉菌2例，白色念珠菌2例。普通菌感染菌種鮑曼不動桿菌，溶血葡萄球菌，陰溝腸桿菌，大腸埃希菌，嗜水氣單胞菌，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌，粘滯沙雷氏菌，酵母菌等共19例，占86.36%(19/22)。

1.6 糖尿病情況

1.6.1 診斷標準：糖尿病患者的診斷按WHO1999年頒布的糖尿病診斷標準，所有病人均為2型糖尿病。

1.6.2 患者入院時空腹血糖水平7.8－10 mmoL/L范圍26例(18.71%)，10－14 mmoL/L 范圍 95 例(68.35%)，≥14 mmoL/L 18 例(12.95%)。

1.6.3 糖尿病與肺結核發(fā)病先后順序：肺結核先于糖尿病 17例(12.23%)，兩病同時發(fā)現(xiàn) 24例(17.27%)，糖尿病先于肺結核98例(70.50%)。

1.7 治療方法

1.7.1 肺結核的治療：初治患者化療應用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇(或鏈霉素)標準化治療方案基礎上，制定個體化治療方案;復治患者依據(jù)藥敏試驗結果制定個體化治療方案。合并癥及并發(fā)癥采用相應治療。

1.7.2 糖尿病的治療方式：單用飲食控制0例，飲食控制+口服降糖藥15例(10.79%)，飲食控制+胰島素75例(53.96%)，飲食控制+口服降糖藥+胰島素49例(35.25%)。

2 結果

2.1 患者治療8個月期間空腹血糖的控制水平 ＜8.4 mmoL/L范圍96 例(69.06%)，8.4－14 mmoL/L 范圍20 例(14.39%)，＞14mmoL/L 范圍23 例(16.55%)。

2.2 痰菌陰轉及X線吸收好轉情況：根據(jù)139例患者8個月期間空腹血糖控制水平(按表7分為三個血糖水平)，觀察90例痰結核菌涂陽患者，在2、6、8月末痰菌陰轉情況見表1，以及139例患者在2、6、8月 X線胸片好轉情況見表2。

表1 90例初治菌陽患者2、6、8月末痰菌陰轉情況 n(%)

表2 139例患者2、6、8月末X線胸片病灶吸收好轉情況 n(%)

以上可見治療8月末痰菌陰轉共65例，總陰轉率72.22%(65/90)。X線胸片病灶吸收好轉共111例，總好轉率79.86%(111/139)。血糖控制良好者痰菌陰轉率及X線吸收好轉率高。

2.3 糖尿病并發(fā)肺結核相關危險因素［2］：①年齡≥60歲58例(41.73%)，高于其他年齡段。②職業(yè)：其中無業(yè)26例(18.71%);退休47 例(33.81%);農(nóng)民19例(13.67%)。③經(jīng)濟收入，平均月收入低于1500元19例(13.67%)。④有手術史患者8例(5.76%)。⑤吸煙飲酒分別為 82例(58.99%)，67例(48.20%)。⑥有結核病密切接觸史23例(16.55%)。⑦糖尿病并發(fā)癥見 1.2.2。

3 討論

糖尿病是結核病的重要相關疾病，糖尿病患者是結核病的易感者［3］，結核病的發(fā)病率和患病率分別是非糖尿病患者的3－4 倍和3.2－9.8 倍［4］，糖尿病控制不良者的結核病發(fā)病率較控制良好者高3倍。糖尿病和結核病的發(fā)病率在增長，兩病并發(fā)機會大，威脅人們健康。對139例糖尿病合并肺結核特點分析如下：

3.1 臨床特點：①男性多于女性。②老年患者為主，由于全身臟器逐漸衰退、免疫功能逐漸下降，感染結核菌后容易發(fā)病，且合并癥較多［5］，死亡率高。③復治比例高，住院次數(shù)多，平均就診時間長，延誤診斷率高。④咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀發(fā)生頻率高，部分起病急進展快，部分癥狀隱匿者。是延誤診斷原因之一。⑤糖尿病的病程長，合并癥較多，合并其他細菌感染機率較高。尤其老年患者，血糖控制不佳者，真菌和條件治病菌比例高，感染嚴重。容易延誤診斷。⑥影像學表現(xiàn)，多肺野(≥3個)受累為主，空洞增加，中下肺野病變增加，病變廣泛，實變明顯。老年患者病灶進展迅速，與肺炎不易區(qū)分，是延誤診斷的另一原因。⑦痰菌陽性率高，痰結核菌涂片迅速有效，可以提高肺結核診斷率。⑧糖尿病先發(fā)于肺結核比例高，許多研究闡明糖尿病是肺結核的獨立危險因素［2，6］。⑨治療中，胰島素的使用率遠大于口服降糖藥，單獨使用口服降糖藥難以達到理想效果。胰島素治療不僅降低糖尿病病死率，還可以減少延緩多種合并癥、并發(fā)癥的發(fā)生。建議使用胰島素治療。⑩從入院到隨診治療8個月，平均空腹血糖控制＜8.4 mmoL/L時其痰菌陰轉率及病灶吸收好轉率均明顯好于血糖控制不佳的另外兩組。11)從2、5、8月結核菌痰涂片及X線胸片來看，患者治療效果仍不理想，須延長療程繼續(xù)治療。

3.2 糖尿病并發(fā)肺結核危險因素：本組病例中社會經(jīng)濟地位低者占多數(shù)，可能與經(jīng)濟能力下降導致其居住條件差、營養(yǎng)不佳、生活質量下降等因素有關。不良生活習慣、手術、失業(yè)等社會心理因素亦不容忽視。

研究發(fā)現(xiàn)糖尿病與肺結核相互影響。①糖尿病患者血糖和組織糖含量增高，利于結核菌生長。②脂肪代謝紊亂，利于結核菌繁殖。③維生素A缺乏及免疫功能低下，不利于結核菌的清除。④蛋白質代謝紊亂影響病灶的修復。⑤糖尿病微血管病變累及肺部，肺通氣血流比例失調(diào)，尤其下肺氧分壓增高，適合結核菌生存。⑥重癥肺結核可導致胰島細胞營養(yǎng)不良或胰島功能受損，影響糖代謝，加重糖尿病臨床經(jīng)過。⑦抗結核藥物如H、R、Z等對糖代謝或降糖藥有影響，加重糖代謝紊亂，使原有糖尿病加重［2］。

糖尿病并發(fā)肺結核呈逐年增高的趨勢，患者出現(xiàn)呼吸道及結核中毒癥狀應及時就診，肺部出現(xiàn)病灶，抗感染效果較差，考慮到結核存在的可能，定期行胸部X線片、血沉等相關檢查。糖尿病并發(fā)肺結核時，宜兩病同治，尤其積極控制好血糖是關鍵。

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