吳淑卿， 黃錦華， 李 蕓

(廣東省汕頭市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科， 廣東 汕頭 515031)

子宮肌瘤是婦科最常見的子宮良性腫瘤。近年來，隨著微創(chuàng)外科概念的引入，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)水平迅速發(fā)展，且腹腔鏡子宮切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后病率低少、等諸多優(yōu)點(diǎn)，使得過去腹式子宮切除術(shù)逐漸向微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)化［1］。腹腔鏡子宮次全切除術(shù)(laparoscopic subtotal hysterectomy，LSH)的可靠性、安全性及是否有利于術(shù)后病人身體的恢復(fù)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其評(píng)價(jià)不一。本文對(duì)83例LSH與同期65例腹式子宮次全切除(abdominal subtotal hysterectomy，ASH)進(jìn)行研究比較，進(jìn)一步探討LSH治療子宮肌瘤的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2005年10月至2010年9月共行子宮次全切除術(shù)148例，均為經(jīng)產(chǎn)婦，年齡31－45歲。術(shù)前常規(guī)檢查，診斷為子宮肌瘤，且有子宮切除的手術(shù)指征，排除子宮附件惡性病變及宮頸癌前病變，除8例巨大子宮(超過孕周13周)選擇開腹手術(shù)，其余140例根據(jù)病人知情選擇原則，分為L(zhǎng)SH組和ASH組。

1.2 方 法

1.2.1 麻醉：LSH組均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，ASH組均采用椎管內(nèi)復(fù)合硬膜外麻醉。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前陰道沖洗3d，常規(guī)備皮，清潔臍部，術(shù)前禁食并清潔灌腸。

1.2.3 腹腔鏡子宮次全切除術(shù)(LSH)：氣管插管全麻成功后，取頭低臀高膀胱截石位，在臍上做一10mm的切口，插入氣腹針，注CO2氣體建立氣腹至腹腔內(nèi)壓達(dá)12 mmHg，用10 mm套管，于臍部做第1次穿刺孔，放置腹腔鏡，于左下腹置入10 mm套管做第2個(gè)穿刺孔，于恥骨聯(lián)合上4 mm避開膀胱，置入5mm套管做第3穿刺孔，右側(cè)下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入5 mm套管做第4穿刺孔。腹腔鏡下檢查子宮、附件及盆腔情況，經(jīng)陰道中放置舉宮器以操縱子宮。如有粘連則先行粘連松解，將子宮偏向一側(cè)形成張力處理同側(cè)圓韌帶及附件，自左下腹10 mm套管中置入血管閉合器，分別鉗夾電凝切斷圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶，剪開闊韌帶前后葉及子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱至子宮頸峽部，分離宮旁組織，暴露子宮動(dòng)靜脈，先用雙極電凝子宮動(dòng)靜脈，此時(shí)子宮因缺血變成暗紫色。經(jīng)左側(cè)套管放入自制結(jié)扎套圈，置于子宮峽部，取出舉宮器，收緊線圈，再行2次打結(jié)固定。于左下腹10 mm穿刺孔擴(kuò)大后置入子宮電動(dòng)切割器，在套扎線圈上1 cm處分次將子宮體及瘤體組織切割粉碎后取出體外，沖洗盆腔，放盡CO2氣體，拔出套管，皮內(nèi)縫合穿刺孔。

1.2.4 腹式子宮次全切除術(shù)：65例腹式子宮次全切除術(shù)按傳統(tǒng)子宮次全切除術(shù)進(jìn)行。

1.2.5 觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用率、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)中臟器損傷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較：兩組患者年齡、子宮大小、腹部手術(shù)史無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)經(jīng)過順利，LSH組無1例中轉(zhuǎn)ASH。LSH組術(shù)中出血量較少、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間較短、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用率較低、術(shù)后住院天數(shù)較短，與ASH組相比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)，而手術(shù)時(shí)間無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 LSH組與ASH組術(shù)中術(shù)后情況比較

術(shù)后門診隨訪2年，97%LSH組病人在術(shù)后1周恢復(fù)正常的日?；顒?dòng)，92%ASH組病人需要3－5周。LSH組術(shù)后婦科檢查宮頸光滑圓形，陰道穹隆完整，腹部瘢痕小完全愈合，3例訴左下腹部切口處隱痛。ASH組20例訴下腹部隱痛不適，婦科檢查4例宮頸小、不規(guī)則，9例腹部瘢痕明顯。所有患者均無術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后12月、24月分別進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，LSH組及ASH組各有一例發(fā)現(xiàn)宮頸病變CIN I。

3 討論

子宮切除術(shù)是最常見的婦科手術(shù)，按其手術(shù)范圍可分為全子宮切除術(shù)和次全子宮切除術(shù)。子宮切除術(shù)是選擇全子宮切除還是次全子宮切除，即是否保留宮頸，多年來一直有爭(zhēng)議。近代生殖內(nèi)分泌學(xué)研究發(fā)現(xiàn)子宮頸不僅是與性生活有關(guān)的器官，還是下丘腦一垂體－卵巢軸的靶器官，同時(shí)也具有內(nèi)分泌功能，而且宮頸內(nèi)漿細(xì)胞能產(chǎn)生分泌型免疫球蛋白，是抵御入侵細(xì)菌和病毒的第一道防線。全子宮切除破壞了宮頸的正常結(jié)構(gòu)和功能，可導(dǎo)致術(shù)后生活質(zhì)量下降。筋膜內(nèi)子宮切除手術(shù)雖然保留了主韌帶、骶韌帶和宮頸鞘膜，但還是切除了宮頸，影響了陰道的完整性，破壞了宮頸的正常結(jié)構(gòu)和功能，也可導(dǎo)致術(shù)后生活質(zhì)量下降。隨著人們對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高，因子宮肌瘤等良性病變須切除子宮而要求保留宮頸的患者越來越多。子宮次全切除術(shù)在20世紀(jì)初被廣泛使用，以后因?qū)m頸殘端癌的發(fā)生，20世紀(jì)中期曾一度被子宮全切除術(shù)所代替，隨著宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及陰道鏡成功用于篩查宮頸癌和癌前病變，及早預(yù)防宮頸癌的發(fā)生，使該術(shù)式再次受到重視，近年來又在國(guó)內(nèi)外被廣泛采用。子宮次全切除術(shù)在切除病灶的同時(shí)，最大限度的保持了陰道穹隆和宮頸的完整性，不縮短陰道的長(zhǎng)度，對(duì)性生活、性心理影響小，提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量［2］，對(duì)子宮峽部以下不進(jìn)行手術(shù)操作，減少了對(duì)輸尿管、膀胱、直腸損傷的可能性，減少了手術(shù)并發(fā)癥。次全子宮切除術(shù)按手術(shù)途徑可分為腹式及腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)。自1991年Semm［3］首次報(bào)道LSH之后，該技術(shù)被廣泛應(yīng)用并得到迅速的發(fā)展。隨著腹腔鏡器械發(fā)展和婦產(chǎn)科醫(yī)生操作技術(shù)的提高，婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)得到廣泛應(yīng)用，子宮肌瘤等良性病變需行手術(shù)切除者，均可考慮腹腔鏡手術(shù)［4］。腹腔鏡手術(shù)在密封的盆腹腔內(nèi)進(jìn)行，盆腔內(nèi)環(huán)境受到干擾小，沒有手術(shù)器械、手術(shù)者操作對(duì)組織的擠壓，沒有手套或紗布對(duì)組織的接觸，因而受到醫(yī)生及病人的歡迎［5］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡子宮次全切除術(shù)可以明顯減少術(shù)中出血量及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用率、縮短術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、病人手術(shù)后恢復(fù)日常活動(dòng)時(shí)間，且無明顯手術(shù)并發(fā)癥?？梢姼骨荤R下子宮次全切除術(shù)是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全可靠的手術(shù)方式。因此腹腔鏡子宮次全切除術(shù)是一種安全、簡(jiǎn)便、可靠的手術(shù)方式。采用電動(dòng)子宮切割器相對(duì)于手動(dòng)組織粉碎器可以大大縮短手術(shù)時(shí)間［6］，但必須注意切割時(shí)切割器在直視下進(jìn)行并遠(yuǎn)離周圍組織和器官，特別在切割器達(dá)到子宮峽部時(shí)需更加謹(jǐn)慎，以防切割過多導(dǎo)致套扎線的滑脫及膀胱損傷。

但LSH并不能完全代替ASH，特別是子宮過大者。另有部分盆腔粘連和闊韌帶肌瘤由于解剖結(jié)構(gòu)不清，而腹腔鏡手術(shù)多用電凝及電切，增加周圍器官損傷的可能，故以開腹手術(shù)為宜。但隨著腹腔鏡器械的日益發(fā)展，手術(shù)操作技能的不斷提高，腹腔鏡手術(shù)的安全性和優(yōu)越性將得到充分體現(xiàn)，LSH必將有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

［1］Donnez J，Nisolle M，Smets M ，et al.Laparoscopic subtotal hysterectomy：a first series of 500 cases［J］.Gynaec Endosc，1997，6(2)：73.

［2］胡超峰，王海娜，蔣優(yōu)芬，等.腹腔鏡子宮次全切除術(shù)的臨床價(jià)值［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，10：887－888，895.

［3］Semm K.Hysterectomy via laparotomy of pelviscopy.A new CASH method without colpotomy［J］.Geburtshilfe Frauenheilkd，1991，51(12)：996.

［4］劉彥.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)［M］.北京：科技文獻(xiàn)出版社，1999.139－187.

［5］郎景和.婦科腹腔鏡的手術(shù)現(xiàn)狀、爭(zhēng)議和發(fā)展［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1996，31(6) ：323.

［6］Hasson HM，Rotman C，Rana N.The morcellator knife：a new laparoscopic instrument for subtotal hysterectomy and moroellation［J］.Obstet Gynecol，2000，96(4)：644.