魏華莉

(中國煤炭總醫(yī)院婦產(chǎn)科， 北京 100028)

異位妊娠是婦科最常見的急腹癥，破裂型和部分流產(chǎn)型的患者容易大量腹腔內(nèi)出血，導(dǎo)致低血容量性休克發(fā)生。異位妊娠已成為腹腔鏡手術(shù)治療的最佳適應(yīng)癥［1］。本文就我院2002年1月至2009年6月因休克型異位妊娠進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)32例患者及開腹手術(shù)43例患者，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后恢復(fù)情況等方面進(jìn)行回顧性對照分析，探討休克型異位妊娠腹腔鏡手術(shù)治療的安全性及優(yōu)越性。

1 對象和方法

1.1 研究對象：2002年1月至2009年6月，在本院就診的休克型異位妊娠患者共75例。所有病例均有停經(jīng)和不同程度下腹痛及不規(guī)則陰道流血，血β－h(huán)CG不同程度升高，B超提示宮內(nèi)無孕囊，附件區(qū)混合性包塊，盆腔內(nèi)出血≥500 mL，患者具有口渴、煩躁、呼吸急促、脈搏細(xì)速、血壓下降等不同程度休克癥狀。術(shù)前診斷明確，具有手術(shù)指征。其中腹腔鏡治療病例32例(觀察組)，開腹手術(shù)43例(對照組)。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組：術(shù)前均進(jìn)行快速補(bǔ)液、輸血等抗休克治療，全部選擇氣管插管靜脈全麻，心電監(jiān)護(hù)。仰臥頭低臀高位，留置導(dǎo)尿。取臍輪下緣，縱形切口長約10 mm，以Verres針穿刺腹腔，按常規(guī)腹腔內(nèi)注入CO2氣體至腹腔內(nèi)壓力8－12 mmHg，以10 mm直徑的Trocar穿刺腹腔并置入腹腔鏡，觀察盆腔內(nèi)出血量，檢查病灶部位。電視監(jiān)視下，在左右兩下腹部相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c部位分別行第2、第3穿刺點，置入5 mm Trocar，插入操作器械。先吸凈積血、快速止血，全面探查盆腔情況，再根據(jù)妊娠部位、類型、患側(cè)輸卵管情況及患者的生育要求，決定手術(shù)方式，包括：輸卵管切除術(shù)、輸卵管切開(取胚)術(shù)(即輸卵管開窗術(shù))、輸卵管傘端擠胚術(shù)、卵巢楔形切除術(shù)。

1.2.2 對照組：采用硬膜外麻醉，按常規(guī)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)式選擇與前者相同。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以±s表示;定量資料比較采用t檢驗;定性資料比較采用X2檢驗(理論頻數(shù)＜5則用Fisher精確檢驗)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況：觀察組和對照組在年齡、停經(jīng)時間、陰道出血、盆腔包塊或積液、宮內(nèi)環(huán)、腹部手術(shù)史、盆腔炎病史、人工流產(chǎn)/藥物流產(chǎn)史、異位妊娠病史、不孕癥史等基本情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 病例基本特征

2.2 手術(shù)情況：觀察組32例輸卵管妊娠患者(壺腹部妊娠26例，峽部妊娠2例，間質(zhì)部妊娠2例，傘部妊娠2例)。對照組43例患者，輸卵管妊娠40例(壺腹部妊娠31例，峽部妊娠5例，間質(zhì)部妊娠2例，傘部妊娠2例);卵巢妊娠2例;宮角妊娠1例。32例腹腔鏡手術(shù)均成功，無1例中轉(zhuǎn)開腹。行輸卵管切開取胚術(shù)28例、輸卵管切除術(shù)2例、輸卵管傘端擠胚術(shù)2例。同時行診斷性刮宮2例、取環(huán)術(shù)2例。43例開腹手術(shù)患者中，行輸卵管切除術(shù)29例、輸卵管切開取胚術(shù)11例、卵巢楔形切除術(shù)2例、宮角楔形切除術(shù)1例。合并卵巢囊腫2例;同時行絕育術(shù)2例。兩組術(shù)中均未發(fā)生臟器損傷、穿刺傷、電損傷等并發(fā)癥。兩組內(nèi)出血量、盆腔粘連比較無明顯差異，手術(shù)時間腹腔鏡組短于開腹手術(shù)組，手術(shù)出血量腹腔鏡組少于開腹手術(shù)組，手術(shù)方式(輸卵管開窗術(shù)比率)兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。見表2。

2.3 術(shù)后情況：腹腔鏡術(shù)后恢復(fù)好，疼痛輕，無需應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后下床活動早，術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素3d。術(shù)后12－30d內(nèi)血β－h(huán)CG均降至正常，無切口感染等并發(fā)癥，痊愈出院。兩組在術(shù)后下床時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛、抗生素使用時間、術(shù)后排氣時間及術(shù)后住院時間差異有顯著性(P＜0.001)。見表2。

表2 術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

腔鏡治療輸卵管妊娠是腹腔鏡婦科手術(shù)中進(jìn)行的最早、最成熟的手術(shù)之一，是腹腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)證［1］。伴有失血性休克的異位妊娠患者，病情緊急，血流動力學(xué)不穩(wěn)定。一般腹腔鏡手術(shù)要求患者呼吸循環(huán)功能相對穩(wěn)定，由于氣腹使腹壓增大，中心靜脈壓升高，回心血量減少，頭低臀高位又加重了心臟受壓，CO2的吸收還可導(dǎo)致高碳酸血癥［2］，因此在休克狀態(tài)下做腹腔鏡手術(shù)對心肺功能耐受程度是極大考驗，故休克型異位妊娠曾一度被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證［3］。異位妊娠患者一般年輕而無內(nèi)科疾病，失血性休克也往往是短時間內(nèi)大量出血所致，一般不會對重要臟器造成致命性損害。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善及腹腔鏡手術(shù)者經(jīng)驗的積累，在具備理想的麻醉、完備的心電監(jiān)護(hù)及搶救設(shè)施、及時中轉(zhuǎn)開腹能力等前提下，對休克型異位妊娠患者施行腹腔鏡手術(shù)近年來已被國內(nèi)外較多學(xué)者報道，認(rèn)為休克型異位妊娠進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)是安全可行的［4，5］。

休克型異位妊娠腹腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵在于：①有相關(guān)的醫(yī)療設(shè)備、嫻熟的腹腔鏡技術(shù)、理想的麻醉監(jiān)護(hù)條件;②術(shù)前進(jìn)行快速的擴(kuò)容、輸血以保持血壓的平穩(wěn)，同時盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù);③術(shù)中密切監(jiān)測血液動力學(xué)變化、生命體征、血氧飽和度、二氧化碳分壓及尿量，進(jìn)行良好的呼吸管理，維持血液循環(huán)的穩(wěn)定;④因腹腔積血使腹腔壓力迅速升高，腹腔充氣時，腹腔內(nèi)壓力應(yīng)控制在8－12mm Hg，注氣速度≤1L/min;⑤穿刺進(jìn)腹后快速清理腹腔內(nèi)積血，采用高流量10 mm管徑吸引器沖洗、吸引，盡快找到出血部位并止血。

腹腔鏡手術(shù)治療休克型異位妊娠較開腹手術(shù)的優(yōu)勢主要在以下幾點：①麻醉成功后快速穿刺進(jìn)腹，較開腹手術(shù)進(jìn)腹時間快，更利于為搶救休克節(jié)省時間;②保留輸卵管幾率高于開腹手術(shù)，最大限度地保留年輕患者的生育能力;③由于腹腔鏡的放大作用，使術(shù)野暴露更清晰廣闊，止血更徹底，粘連分離更完全，對盆腹腔積血清理更徹底;④創(chuàng)傷小、切口美觀;⑤出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短。

我院的32例休克型異位妊娠患者腹腔鏡手術(shù)均成功施術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡組術(shù)中出血量少于開腹手術(shù)組，輸卵管開窗術(shù)比率(即輸卵管保留機(jī)率)高于開腹組(P＜0.001);腹腔鏡組術(shù)后下床時間、抗生素使用時間、術(shù)后排氣時間及術(shù)后住院時間較開腹組明顯縮短(P＜0.001);術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率明顯低于開腹組(P＜0.001)。因此，我們認(rèn)為在有效抗休克、完善的腹腔鏡技術(shù)及設(shè)備、理想的麻醉監(jiān)護(hù)條件及手術(shù)人員密切配合的前提下，腹腔鏡手術(shù)治療休克型異位妊娠是安全可行的。

［1］黃建昭.臨床婦科腹腔鏡診療學(xué)［M］.廣州：廣東科技出版社，2002.73.

［2］陳琦，陶靜茹，尤新民，等.婦科腹腔鏡手術(shù)氣腹、體位及高碳酸血癥對循環(huán)功能的影響［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2006，12(4)：347－349.

［3］Katz DL ，Barrett JP ，Sanfilippo JS ，et al.Combined hysteroscopy and laparoscopy in the treatment of interstitial pregnancy［J］.Am Obstet Gynecol，2003，188(4)：1113－1114.

［4］Ding DC，Chu TY，Kao SP，et al.Laparoscopic management of tubal ectopic pregnancy［J］.JSL S，2008，12(3)：273－276.

［5］方麗華，毛定明.腹腔鏡治療休克型異位妊娠43例分析［J］.中國婦幼保健，2009，24(19) ：2737－2738.