唐 偉 趙瓊慧 梁宗輝 張小明 黃小華 肖 波

嗜神經(jīng)生長、沿神經(jīng)束膜侵襲擴(kuò)散是胰腺癌重要特性,胰腺癌胰外神經(jīng)侵犯發(fā)生率為 64%～100%[1-2]。神經(jīng)侵犯不僅是胰腺癌的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo),而且與胰腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移密切相關(guān),臨床上有神經(jīng)侵犯者5年生存率僅為0%～10%。在可切除的胰腺癌病例中,20%～40%術(shù)后病理證實(shí)胰腺周圍組織切緣陽性,主要原因是發(fā)生了胰周神經(jīng)叢侵犯,導(dǎo)致切緣殘留癌細(xì)胞[2-5]。目前,多層螺旋CT檢查技術(shù)的成熟應(yīng)用,已能對胰腺癌進(jìn)行準(zhǔn)確的TNM分期[6],但胰外神經(jīng)侵犯的CT診斷報道較少,本文對32例手術(shù)切除的胰腺癌病理資料和CT征象分析,研究胰腺癌胰外神經(jīng)侵犯的CT診斷。

方 法

1.病例資料

收集了 2004.06～2007.12的胰腺癌病例32例(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科8例,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院24例),病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①腫瘤均行外科手術(shù)切除;②病理證實(shí)為胰腺癌;③術(shù)前1個月內(nèi)均行16層螺旋CT檢查;④所有病例臨床、病理、影像學(xué)檢查資料齊全。男性23例,女性9例,年齡 42～74歲,平均年齡 61.8歲。胰頭癌25例,胰體尾癌 7例。24例行擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)和空腸造瘺術(shù),其中3例同時行腸系膜上靜脈人造血管移植,7例行胰體尾癌擴(kuò)大根治切除術(shù),其中1例脾臟侵犯同時切除脾臟,1例行雙旁路引流術(shù)。

2.CT檢查技術(shù)

CT檢查采用Toshiba Aquilion或GE Light-Speed 16層螺旋CT機(jī),高壓注射器:Medrad vistron CT。患者掃描前 20～30min常規(guī)喝清水500～800ml,掃描前即刻喝清水500ml,以充盈胃腸道。掃描參數(shù):管電壓 120kV,管電流 250～300mA,掃描時間 0.5s/360°,螺距 15(0.96),采集層厚 1.0mm,重建層厚5.0mm或7.0mm,重建間距2.5mm,觀察區(qū)域150～350mm,矩陣512×512。對比劑:碘海醇100ml(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)生產(chǎn)),19號針頭肘正中靜脈穿刺團(tuán)注,注射速度3ml/s。所有病例均行平掃和動態(tài)增強(qiáng)掃描,先行平掃再注入對比劑后25～40s、50～70s、90～120s行胰腺三期(動脈期、門靜脈期及延遲期)掃描。

3.CT圖像觀察

由2位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師盲法閱片,觀察的內(nèi)容包括:①測量胰腺癌最大徑;②觀察腫大淋巴結(jié)(短徑＞5mm);③觀察腫瘤鄰近胰外組織結(jié)構(gòu)包括腸系膜上靜脈(SMV)、腸系膜上動脈(SMA)、門靜脈(PV)、腹腔干動脈(CAA)、肝動脈(HA)、脾動脈(SA),胰腺周圍脂肪間隙,做出有無胰外神經(jīng)和血管侵犯的評估。

胰腺癌胰外神經(jīng)叢侵犯診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]:胰外神經(jīng)侵犯評分為:0分:胰周脂肪間隙無變化,即為無胰外神經(jīng)侵犯;1分:胰周脂肪間隙變窄或胰周血管間隙消失(包括腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈、腹腔動脈干、脾靜脈),其內(nèi)出現(xiàn)條帶狀、網(wǎng)狀軟組織密度影;2分:胰周脂肪間隙消失,胰外神經(jīng)走行區(qū)域見不規(guī)則軟組織塊影。

胰腺周圍血管受侵犯診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]:0分:血管正常,腫瘤或胰腺與血管之間存在一層正常的脂肪結(jié)構(gòu);1分:腫瘤和血管之間的正常脂肪間隙消失,對血管有或無光滑的推移壓跡;2分:血管變扁平或血管一側(cè)輕度不規(guī)則改變;3分:血管被包埋,腫瘤包繞血管至少達(dá)周長的2/3,管腔呈中心性或偏心性狹窄。

4.組織學(xué)觀察

所有病例均行胰腺腫瘤、癌旁組織、手術(shù)切緣標(biāo)本的病理切片,HE染色,光鏡下100倍和200倍觀察,分析瘤體、癌旁組織及胰內(nèi)外神經(jīng)侵犯情況。

5.統(tǒng)計(jì)分析

兩位觀察者對有或無胰外神經(jīng)侵犯、血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷出現(xiàn)分歧時,通過協(xié)商達(dá)成一致。

兩位觀察者分別測量腫瘤大小及對胰外神經(jīng)侵犯、血管侵犯進(jìn)行評分,采用Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)分析其一致性。兩位觀察者觀察指標(biāo)一致性好,則用兩位觀察者的平均值±標(biāo)準(zhǔn)差來表示。采用Spearman分析胰外神經(jīng)侵犯與腫瘤大小、血管侵犯的相關(guān)性,與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSSII.0版分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05,P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),CT診斷與病理結(jié)果對照,確定CT對胰外神經(jīng)侵犯診斷的準(zhǔn)確性、特異性和敏感性。

結(jié) 果

1.CT診斷

兩位觀察者測量腫瘤大小(P=0.371＞0.05),評價胰外神經(jīng)侵犯(P=0.147＞0.05)、血管侵犯(P=0.133＞0.05)一致性較好。

圖1 女性,57歲,胰頭部腺癌(長箭所示)。增強(qiáng)CT圖像上(A、B)顯示腸系膜上動脈周圍脂肪間隙出現(xiàn)條片狀密度增高影(短箭所示)及軟組織樣密度影(彎箭所示)。病理圖片(C、D)顯示胰外神經(jīng)受侵犯(☆)。A.動脈期。B.靜脈期。C.HE,40×。D.HE,100×。

圖2 男性,53歲,胰腺頭部導(dǎo)管腺癌(☆)。增強(qiáng)CT圖像上(A、B)顯示腫瘤后方出現(xiàn)不規(guī)則軟組織影(彎箭),與下腔靜脈分界不清。腹主動脈旁腫大淋巴結(jié)(短箭)。腸系膜上動脈周圍間隙密度增高,可見條索影 (長箭)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈、下腔靜脈受累及。病理圖片(C、D)顯示腫瘤(箭)侵犯胰外神經(jīng)(☆)。

腫瘤大小:32例胰腺癌中,發(fā)現(xiàn)胰腺局部腫塊30例,2例未發(fā)現(xiàn)明確腫塊但均有低位膽道梗阻,腫瘤大小(23.5±5.8)mm。

神經(jīng)侵犯:胰周神經(jīng)侵犯22例 (68.8%),其中1分(胰周脂肪間隙或血管間隙出現(xiàn)條狀、網(wǎng)狀軟組織密度影)13例(圖1,3),2分(出現(xiàn)不規(guī)則軟組織塊影)9例(圖 1,2),平均分值1.41±0.50。

血管侵犯:胰胰周血管侵犯10例(31.3%)(圖2,3),其中9例有胰外神經(jīng)侵犯,1例無胰外神經(jīng)侵犯),1分(腫瘤與血管脂肪間隙消失)5例,2分(血管一側(cè)輕度受壓)4例,3分(血管被腫瘤組織包埋)1例,平均分值1.60±0.70。

淋巴結(jié)腫大:區(qū)域性淋巴結(jié)腫大5例(其中3例有神經(jīng)侵犯,2例無神經(jīng)侵犯)(如圖2);未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大27例(其中19例有神經(jīng)侵犯,8例無神經(jīng)侵犯)。所有病例均無肝臟等遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。

2.病理結(jié)果

32例中,30例導(dǎo)管腺癌(高分化6例,中等分化20例,低分化4例),腺鱗癌1例,乳頭狀腺癌1例。胰內(nèi)和(或)胰周神經(jīng)侵犯27例(84.4%),胰內(nèi)合并胰周神經(jīng)侵犯24例(75%),單純胰內(nèi)神經(jīng)侵犯3例(9.4%),手術(shù)切緣陽性2例,區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例。

圖3 男性,68歲,胰腺尾部鱗癌(長箭所示)。增強(qiáng)CT圖像(A、B)顯示腫瘤組織與脾動脈(短箭)、脾靜脈(彎箭)分界不清,血管周圍脂肪間隙消失。術(shù)后發(fā)現(xiàn)脾竇內(nèi)癌栓子形成,脾血管受累及。病理圖片(C、D)顯示腫瘤侵犯胰外神經(jīng)(☆)。

3.CT對胰腺癌胰周神經(jīng)侵犯的診斷價值

根據(jù)胰腺癌胰周神經(jīng)侵犯病理結(jié)果對照分析,CT、病理均判斷有胰周神經(jīng)侵犯20例,CT判斷有神經(jīng)侵犯而病理結(jié)果陰性2例,CT判斷無神經(jīng)侵犯而病例結(jié)果陽性3例,CT對胰腺癌胰周神經(jīng)叢侵犯診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為 87.0%、77.8%、84.4%。

胰外神經(jīng)侵犯與腫瘤大小 (Spearman,P=0.428＞0.05)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 (Fisher's exact tesr,P=0.506＞0.05)無相關(guān)性,與血管侵犯(Spearman,r=0.54,P=0.001＜0.05)具有相關(guān)性。

討 論

胰腺神經(jīng)分為胰內(nèi)神經(jīng)、胰外神經(jīng)和胰腺周圍的腹腔神經(jīng)從[7,9-10]。胰周神經(jīng)從分為:①第一部分(plx peⅠ)從右側(cè)腹腔神經(jīng)節(jié)至鉤突內(nèi)上側(cè);②第二部分(plx peII)從腸系膜上動脈至鉤突內(nèi)上側(cè);③胰頭神經(jīng)從(plx hdl)即肝十二指腸韌帶旁;④腸系膜上動脈神經(jīng)從(plx sma);⑤右側(cè)腹腔節(jié)神經(jīng)從(reg);⑥左側(cè)腹腔神經(jīng)節(jié)從(leg)。

胰腺癌累及胰外神經(jīng)發(fā)生率約為64%～100%,術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)大多數(shù)是因?yàn)樯窠?jīng)組織侵潤灶的殘留所致[1-2]。CT、MRI和經(jīng)門靜脈血管內(nèi)超聲(intraportal endovascular ultrasonography,IPEUS)能夠?qū)σ认侔├奂耙韧馍窠?jīng)有效預(yù)測[7,11-13]。在我們的前期研究中,利用MRI評價胰腺癌累及胰外神經(jīng),首次報道了胰腺癌累及胰外神經(jīng)的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn),即脂肪間隙內(nèi)出現(xiàn)條片狀異常信號,或在胰外神經(jīng)走行區(qū)出現(xiàn)不規(guī)則軟組織(直徑＞10mm)信號[7]。參照我們的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn),在本次研究的32例胰腺癌患者中,以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn),75%的患者出現(xiàn)了胰外神經(jīng)的侵犯。CT對胰腺癌累及胰外神經(jīng)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為87.0%、77.8%、84.4%。Tian等[11]曾利用CT對41例胰頭癌患者對胰外神經(jīng)(PLX-II)侵犯進(jìn)行評價,在薄層CT圖像上發(fā)現(xiàn),CT診斷胰外神經(jīng)侵犯的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為100%、91%、95%,評價的標(biāo)準(zhǔn)是在胰外神經(jīng)周圍脂肪間隙密度增高或出現(xiàn)條片狀、軟組織樣密度影。這與我們的標(biāo)準(zhǔn)和研究結(jié)果相似,說明CT診斷胰外神經(jīng)侵犯具有較高的可靠性,與MRI一樣。

胰腺周圍神經(jīng)從交織成網(wǎng)狀,大多數(shù)圍繞在腹腔動脈干和腸系膜上動脈周圍,與胰腺周圍血管關(guān)系密切[9-10]。多層螺旋CT能夠很好評價胰周血管的侵犯,對血管侵犯的程度做出準(zhǔn)確診斷[8]。在我們的研究中,胰周血管侵犯發(fā)生率為31.3%。在胰周血管侵犯陽性的患者中,90%的患者出現(xiàn)了胰外神經(jīng)侵犯,胰外神經(jīng)侵犯與血管侵犯具有一定的相關(guān)性 (r=0.54,P=0.001＜0.05)。我們的前期MRI研究結(jié)果也證實(shí)胰外神經(jīng)侵犯與血管侵犯有關(guān)。

目前,大多數(shù)研究證明胰外神經(jīng)侵犯與腫瘤大小沒有相關(guān)性,我們通過MRI、CT也證實(shí)腫瘤大小與胰外神經(jīng)侵犯沒有直接聯(lián)系。因?yàn)?即使直徑 ＜2cm的腫瘤可能已經(jīng)發(fā)生神經(jīng)侵犯[11,14]。

關(guān)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與神經(jīng)侵犯的聯(lián)系,目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識,還沒有證明癌通過淋巴管侵入神經(jīng)束膜的依據(jù),大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與神經(jīng)侵犯沒有直接聯(lián)系[1,15]。但Kayahara等[16-17]認(rèn)為胰外神經(jīng)侵犯與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。在我們前期研究中,MRI上發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大(直徑＞5mm)與胰外神經(jīng)侵犯具有輕度相關(guān)性[7]。與本次在CT上研究結(jié)果不同,我們在CT上發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大(直徑＞5mm)與沒有淋巴腫大患者之間,胰外神經(jīng)侵犯發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.506＞0.05)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與神經(jīng)侵犯之間的聯(lián)系存在爭議,我們利用MRI、CT研究的結(jié)果不同,具體原因還不清楚,需要進(jìn)一步研究。

總之,CT對胰腺癌胰周神經(jīng)叢侵犯能夠有效預(yù)測,其診斷敏感性、準(zhǔn)確性較高。當(dāng)CT檢查發(fā)現(xiàn)胰周腹膜后脂肪間隙或胰周血管脂肪間隙消失、密度增高,出現(xiàn)條狀、網(wǎng)狀致密影,胰腺腫瘤鄰近區(qū)域出現(xiàn)不規(guī)則軟組織塊影提示已有腫瘤的神經(jīng)侵犯,胰外神經(jīng)侵犯與血管侵犯有關(guān),與腫塊大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)。CT顯示胰周腹膜后血管周圍脂肪間隙存在時,可能也有神經(jīng)叢侵犯。明確神經(jīng)受侵情況,才能做到既充分又有限地切除神經(jīng),從而提高胰腺癌患者的生存率和生存質(zhì)量。

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