胡蓉菲 許 萍 汪曉虹 王 怡 童 玲

乳腺癌的組織病理類型較多,而浸潤性導管癌占到整個乳腺癌的70%～80%。本文旨在對這一最常見病理類型乳腺癌的實時灰階超聲造影特征進行歸納總結(jié),并對超聲造影在該疾病診斷中的價值進行客觀評價。

方 法

1.研究對象

2008年9月至2009年9月我院對187例女性住院患者,共計187個乳腺病灶進行了術(shù)前實時灰階超聲造影檢查和研究。所有病例均因門診就診時常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶而入院行手術(shù)切除。術(shù)后病理證實惡性病灶 101個,其中浸潤性導管癌67個(占66.3%)。本研究組中67個病例的平均年齡(54±10)歲(34～77歲),病灶大小 9～49mm,平均(26.1±9.5)mm。

2.儀器和設(shè)置

使用西門子Acuson Sequoia 512超聲診斷儀,17L5線陣探頭,隨機配有對比脈沖序列 (contrast pulsed sequence,CPS)造影成像技術(shù)和自動追蹤對比劑定量分析軟件 (autotracking contrast quantification,ACQ)。儀器參數(shù)設(shè)置:灰階模式下探頭頻率10MHz,具有復合成像功能;造影成像模式下探頭頻率設(shè)置為7MHz,機械指數(shù)小于0.2。

3.檢查方法

本研究中所有病例檢查均由1位經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師完成。首先進行常規(guī)灰階及彩色多普勒血流超聲檢查,由該經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師按照美國放射學會的BI-RADS分級標準對所有病灶進行術(shù)前常規(guī)超聲診斷分級。然后進行超聲造影檢查,檢查時將探頭放置于彩色血流最豐富的切面,保持探頭穩(wěn)定,避免加壓,囑患者平靜呼吸。儀器切換至造影模式,將配制好的聲諾維六氟化硫微泡混懸液快速振蕩20s后,抽取對比劑2.4ml,經(jīng)肘部淺靜脈快速團注,隨即快推5ml生理鹽水。注射開始同時存儲動態(tài)圖像,持續(xù)觀察90～120s。

4.造影圖像分析

由另2位未參與造影檢查過程的高年資超聲醫(yī)師對造影圖像進行盲法分析。他們事先對患者的資料均不知曉,包括術(shù)前常規(guī)超聲診斷結(jié)果、術(shù)后病理結(jié)果等。造影圖像分析包括以下三部分:①造影增強后病灶的形態(tài)學特征:形態(tài)(規(guī)則或不規(guī)則)、邊界(清晰或不清晰)、周圍扭曲或穿入血管(有或無)、對比劑分布(均勻或不均勻)、病灶內(nèi)充盈缺損區(qū)(有或無)。②造影增強前后腫塊大小比較:均取病灶的橫徑進行造影前后比較。③時間-強度曲線定量參數(shù)分析:以整個增強病灶作為感興趣區(qū)(region of interest,ROI),通過ACQ隨機軟件自動分析生成造影時間-強度曲線及定量參數(shù),本研究中對對比劑 到達時間 (arrival time,AT),達峰時間(time to peak,TTP)及峰值強度(peak intensity,PI)這3個定量參數(shù)進行了分析。

5.統(tǒng)計分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料采用均數(shù)±標準差表示。造影前、后乳腺病灶大小變化采用兩樣本比較的 t檢驗,P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.浸潤性導管癌的實時灰階超聲造影形態(tài)學特征(圖 1)

本組67個浸潤性導管癌病灶中,超聲造影圖像表現(xiàn)為:形態(tài)不規(guī)則49個 (73%),邊界不清 51個(76%),周邊穿入或扭曲血管50個(75%),內(nèi)部對比劑分布不均勻58個(87%),其中可見局灶性充盈缺損21個(31%)。

2.造影增強前后病灶大小比較

本組浸潤性導管癌超聲造影增強前、后病灶的平均大小分別為(23.3±9.9)mm 和(26.1±9.5)mm,造影后病灶明顯增大,差異具有顯著意義(P＜0.01)。

圖1 54歲,女性,浸潤性導管癌。A.灰階超聲聲像圖,病理證實為浸潤性導管癌。B.超聲造影顯像(高增強模式)。

圖2 51歲,女性,浸潤性導管癌。A.灰階超聲聲像圖,病理證實為浸潤性導管癌。B.超聲造影顯像(低增強模式)。

3.時間-強度曲線定量參數(shù)

AT、T TP、PI平均值分別為 (11.9±4.5)s、(20.1±4.6)s、4.9±2.8,同期研究中全部惡性組的AT、T TP、PI平均值分別為(11.9±4.3)s、(19.7±4.6)s、5.5±3.0。

4.超聲造影與常規(guī)超聲的診斷準確率比較

67個浸潤性導管癌中,術(shù)前常規(guī)超聲診斷結(jié)果:BI-RADS 5級19個,4C級26個,4B級16個,4A級4個,3級2個。依據(jù)美國放射學會BI-RADS分級定義,本研究中將5級、4C級、4B級考慮為惡性診斷,而3級、4A級考慮為良性,則本組病人中,非造影增強超聲的診斷準確率為91%(61/67)。超聲造影檢查的良惡性判斷是依據(jù)我們對整個187個乳腺良惡性病灶的實時灰階超聲造影征象研究結(jié)果[1],即以增強后病灶出現(xiàn)周圍扭曲或穿入血管,不規(guī)則形態(tài),對比劑分布不均勻,定量參數(shù)T TP值極低或PI值極高分別對乳腺癌的診斷價值較高進行綜合判斷,據(jù)此本組病例超聲造影的診斷準確率為82%(55/67)。

討 論

國內(nèi)外研究顯示[2-4], 乳腺惡性病灶的超聲造影具有一些特殊征象,如病灶形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、周圍見穿入或扭曲血管、病灶內(nèi)對比劑分布不均勻;造影增強后病灶明顯增大;時間-強度曲線定量參數(shù)分析達峰時間較快、峰值強度較高等。浸潤性導管癌作為一種最常見病理類型的乳腺癌,本組研究證實,多數(shù)病例的超聲造影圖像顯示其惡性特征較典型,尤其是對比劑分布不均勻這一征象最顯著,占到本組病例的87%(58/67),其中局灶性充盈缺損區(qū)有21個。而同期造影研究全部101個乳腺癌中總共有充盈缺損征象24個,由此,浸潤性導管癌占了 88%(21/24),換言之,對比劑充盈缺損征象絕大多數(shù)出現(xiàn)在浸潤性導管癌病例中。該造影聲像圖特征與其病理學改變相關(guān)[5-6],浸潤性導管癌具有快速浸潤性生長的特征,當腫瘤生長速度超過其新生血管生成、血液供應時,腫塊內(nèi)部即發(fā)生壞死液化,從而產(chǎn)生病灶內(nèi)對比劑分布不均勻,甚至局灶性灌注缺損征象。

本組67例浸潤性導管癌,雖然多數(shù)病例超聲造影為高增強,造影特征亦較典型,但同時我們發(fā)現(xiàn)有部分病灶對比劑灌注差,甚至近似無灌注,呈低增強模式(圖2)。浸潤性導管癌組的整體造影增強強度較低,PI平均值為4.9±2.8,而同期研究中全部惡性組的PI平均值為5.5±3.0。由于病灶本身呈低增強,對其形態(tài)、邊界及周圍血管分布等的判斷變得很困難,再加上病灶周圍乳腺組織可能產(chǎn)生的增強偽像等因素,而容易導致誤診。本組造影誤診的12個病例中,有7例均為造影低增強,其PI平均值僅為2.0。分析浸潤性導管癌的這一造影低增強模式,筆者認為同樣是由其病理學特征所決定的[5-6]。在浸潤性導管癌的癌細胞之間,存在大量纖維硬化組織,腫瘤質(zhì)地硬,新生血管不易生長,此外腫塊內(nèi)部易產(chǎn)生壞死、液化或鈣化等改變,均導致病灶內(nèi)血供差,超聲造影呈低增強,從而導致誤診。

本組浸潤性導管癌的超聲造影診斷準確率僅為82%,低于常規(guī)超聲診斷率91%。浸潤性導管癌病例由于腫瘤的浸潤性生長,表現(xiàn)在灰階超聲聲像圖上其惡性特征往往非常顯著,如形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲極低、不均勻及鈣化、后方衰減等,常規(guī)超聲的診斷準確率已達到較高的水準。此外,值得注意的是,我們作為一項課題研究,為了避免常規(guī)超聲圖像及結(jié)果對超聲造影診斷的干擾,我們對所有病灶的造影圖像均是采用盲法進行分析的,即分析醫(yī)生對病灶的灰階、血流多普勒超聲圖像及結(jié)果并不知曉,造影診斷結(jié)果完全是通過造影征象得出。但實際工作中,對一乳腺病灶的診斷,一定是結(jié)合了灰階、多普勒或超聲造影等的多種信息進行綜合分析。若常規(guī)超聲已能夠基本明確診斷的乳腺惡性病灶,如US BI-RADS 5級和4C級病變,則筆者認為無需再行超聲造影檢查。對于一些灰階超聲表現(xiàn)可疑的病灶,如US BI-RADS 4B級和4A級病變,可以運用超聲造影的征象進行進一步的鑒別。

總之,超聲造影技術(shù)為我們提供了腫瘤的微血管灌注信息,是灰階和多普勒超聲檢查的一個有效補充手段,但不適于成為一項常規(guī)的乳腺超聲檢查方法。

1.汪曉虹,王 怡,許 萍,等 .乳腺良惡性病灶的實時灰階超聲造影征象研究.中國醫(yī)學計算機成像雜志,2010,16:246-249

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