許道洲 夏好成 羅樹彬 呂海蓮 馮國平 許 蕾 肖文豐 王 忠

極外側(cè)腰椎間盤突出癥 (far lateral lumbar disc herniation,FLLDH)是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型,系指突出物位于椎間管(孔)及椎間管以外,主要累及同節(jié)段神經(jīng)根,產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)的癥狀[1],文獻(xiàn)報道其發(fā)病率約占腰椎間盤突出癥的1%～11.7%[2-5]。術(shù)前未發(fā)現(xiàn)極外側(cè)椎間盤突出癥是導(dǎo)致椎間盤再次手術(shù)的重要原因之一[6]。筆者分析了本院5例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的極外側(cè)椎間盤突出癥在磁共振不同序列上的表現(xiàn),旨在探討SPACE序列對該病的診斷價值。

方 法

1.一般資料

本組5例均為男性,年齡32～53歲,平均34歲。椎間孔內(nèi)側(cè)型2例,椎間孔外側(cè)型2例,混合型1例。皆因單側(cè)腰腿痛反復(fù)發(fā)作而入院,疼痛表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腰腿部放射痛,其中2例疼痛劇烈,下肢疼比腰疼明顯;右側(cè)小腿前外側(cè)淺感覺障礙2例,左小腿前、后外麻木1例,踝反射減弱1例,左膝反射減弱1例,右膝反射消失1例,趾背肌、踝背伸肌力減弱1例。神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)均為陽性。病程3～36個月,平均20個月。5例病人均在局部麻醉下行椎間孔及其外側(cè)探查術(shù),證實(shí)為極外側(cè)椎間盤突出癥,與SPACE序列檢查結(jié)果相符。

2.檢查方法

使用3.0T SIEMENS T RIO T IM磁共振成像系統(tǒng)。腰骶部常規(guī)平掃及SPACE序列和SPACEST IR序列掃描,采用 TIM 線圈,患者仰臥于位,掃描范圍包括L1上緣及尾椎,掃描序列及掃描參數(shù)見表1。SPACE序列及SPACE-STIR序列掃描完畢后將原始數(shù)據(jù)傳送與工作站,采用最大信號投影(MIP)、多平面重組(MPR)和曲面重組(CPR)技術(shù),結(jié)合原始圖像從不同角度觀察突出的髓核與神經(jīng)根之間的空間位置和比鄰關(guān)系。

結(jié) 果

1.影像表現(xiàn)

1.1 部位:L5-S1節(jié)段突出3例,其中左側(cè)2例,右側(cè) 1例;L4-L5節(jié)段突出 2例,均為右側(cè);L3-L4節(jié)段突出1例,為右側(cè)。

1.2 受累神經(jīng)根數(shù)目:L3神經(jīng)根受累1例,L5神經(jīng)根受累 2例 ,同時累及 L4、L5和 L5、S1各1例 。

1.3 磁共振平掃表現(xiàn):矢狀位T1WI及T2WI椎間孔層面表現(xiàn)為椎間孔內(nèi)和 (或)外軟組織腫塊信號5例,該信號同神經(jīng)根信號相仿,但比相鄰層面的正常神經(jīng)根斷面明顯增大(圖1),形態(tài)呈圓形1例、卵圓形3例、不規(guī)則形1例;T2WI軸位呈等信號3例,混雜信號2例(圖1);T2WI冠狀位呈位于椎間孔內(nèi)和(或)外軟組織腫塊信號 5例,硬膜囊受壓4例(圖 2)。

表1 磁共振掃描序列及參數(shù)列表

圖1 FLLDH。常規(guī)平掃見矢狀位T1WI及T2WI椎間孔層面表現(xiàn)為椎間孔內(nèi)軟組織腫塊信號,較相鄰椎間孔內(nèi)正常神經(jīng)根信號明顯增大,T2WI軸位呈等信號(箭頭所指)。

1.4 磁共振強(qiáng)化表現(xiàn):椎間孔區(qū)腫塊不強(qiáng)化3例,中央不強(qiáng)化周邊環(huán)狀強(qiáng)化2例(圖3)。

1.5 SPACE序列表現(xiàn):冠狀位椎間孔周圍出現(xiàn)異常低信號(圖4),圓形1例、卵圓形3例、不規(guī)則形1例。異常低信號壓迫線狀馬尾神經(jīng)根3例,神經(jīng)根受壓移位3例。

1.6 SPACE-ST IR序列表現(xiàn):5例均表現(xiàn)為神經(jīng)根鞘推壓移位,硬膜囊弧形受壓,神經(jīng)根線狀高信號與突出的椎間盤呈“腋窩下網(wǎng)球”樣征象(圖5)或神經(jīng)根肩部受壓征象(圖6)。

討 論

1.極外側(cè)椎間盤的由來

1944年 Lindblom[7]首次提出該病,1954年Harris和Macnab分別在解剖標(biāo)本上發(fā)現(xiàn)椎間盤突出可以超過椎弓根外側(cè)緣。常見的椎間盤突出位于椎管內(nèi),按橫向定位分為中央型、中間型(旁中央型)及(后)外側(cè)型;少數(shù)位于椎間孔(管)內(nèi)或孔(管)外的突出,曾稱之為超外側(cè)(far lateral)、椎間孔內(nèi)(intraforaminal)或椎間孔后(postforaminal)型突出,以區(qū)別于椎管內(nèi)者。Wailtse稱之為遠(yuǎn)外側(cè)型突出,Jackson稱之為椎間孔及椎間孔外型,Abdullah(1974)、Postachini(1979)、Kurobane等將累及同節(jié)段神經(jīng)根的椎間孔及孔外突出命名為極外側(cè)型 (extreme lateral),以區(qū)別于椎管內(nèi)累及下節(jié)段神經(jīng)根的后外側(cè)或外側(cè)突出。由于極外側(cè)型的名稱簡單、定義明確,故此名已為學(xué)者普遍接受[8]。

2.神經(jīng)根成像影像SPACE序列技術(shù)發(fā)展

SPACE(sampling perfection with applicationoptimized contrasts by using different flip angle evolutions,SPACE)序列最初是由美國維吉尼亞大學(xué)的Mugler等[9-10]首先提出并在西門子磁共振操作系統(tǒng)上實(shí)現(xiàn)的,該序列通過在回聚脈沖中使用可變翻轉(zhuǎn)角(variable flip angle)的設(shè)計成功地解決了快速自旋回波TSE(turbo spin echo,TSE)回波鏈短、射頻吸收率(specific absorption rate,SAR)高的缺點(diǎn),實(shí)現(xiàn)了一次激發(fā),采集若干個回波,而且保證了圖像的對比度。該序列采用可變翻轉(zhuǎn)角的超長回波鏈采集,優(yōu)化的變翻轉(zhuǎn)角模式克服了T2衰竭效應(yīng),避免了TSE序列由于長回波鏈帶來的模糊效應(yīng),由于回聚脈沖不再是統(tǒng)一的大角度,SAR也明顯降低。SPACE序列采用了硬脈沖作為回聚脈沖,回波間隔很短,相同的時間內(nèi)允許采集更多的數(shù)據(jù),這樣一來SPACE序列實(shí)現(xiàn)了快速高分辨的三維TSE對比成像[11]。由于背景信號高的影響,三維重建時最大信號投影及多平面重建時都使得神經(jīng)根成像對比不理想,為此在SPACE序列上加上STIR序列,從而解決了背景信號高的問題,不同場強(qiáng)的磁共振翻轉(zhuǎn)時間是不同的,在3.0T磁共振上我們采用的翻轉(zhuǎn)時間是220ms,很好地抑制了背景信號,從而實(shí)現(xiàn)了三維神經(jīng)根成像。

3.骶叢神經(jīng)正常解剖及影像特點(diǎn)

腰骶神經(jīng)根自上而下斜向走行,其周邊結(jié)構(gòu)復(fù)雜,常規(guī)MRI和CT均很難對其完整清晰顯示[5-6]。SPACE-STIR序列通過選擇性地抑制周邊的脂肪信號,采用3D冠狀位采集方式,清晰顯示含水豐富的腰骶神經(jīng)根,能夠完整地顯示包括L1～S1水平的腰骶神經(jīng)根,全面而直觀地顯示腰骶神經(jīng)根形態(tài)和走行。在SPACE-STIR序列上,腰骶神經(jīng)根呈均勻性高信號向前下走形,與硬脊膜囊呈一銳角,其銳角自上而下逐漸縮小。神經(jīng)節(jié)表現(xiàn)為呈“蟹鰲”樣高信號。兩條節(jié)后纖維線狀高信號。

4.極外側(cè)椎間盤突出的磁共振特點(diǎn)

回顧性觀察本病的常規(guī)磁共振掃描見,矢狀位T1WI及T2WI椎間孔層面表現(xiàn)為椎間孔內(nèi)和(或)外軟組織腫塊信號,形態(tài)呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形;T2WI軸位呈等信號或混雜信號;T2WI冠狀位呈位于椎間孔內(nèi)和(或)外軟組織腫塊信號,硬膜囊弧形受壓,強(qiáng)化掃描脫出的髓核不強(qiáng)化或周邊環(huán)狀強(qiáng)化,這種環(huán)狀強(qiáng)化筆者認(rèn)為可能是突出的髓核對周圍組織長生刺激,從而引起周圍結(jié)締組織的炎性反應(yīng)。在SPACE序列上,在腦脊液高信號的襯托下能夠清晰直觀地顯示突出的髓核和馬尾神經(jīng),冠狀位椎間孔周圍出現(xiàn)異常低信號,呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形,該異常低信號壓迫線狀馬尾神經(jīng)根,出現(xiàn)神經(jīng)根受壓移位。在SPACE-STIR序列上也能夠非常直觀地顯示突出的髓核與神經(jīng)根之間空間位置關(guān)系,表現(xiàn)為神經(jīng)根鞘推壓移位,硬膜囊弧形受壓,神經(jīng)根線狀高信號與突出的椎間盤呈“腋窩下網(wǎng)球”樣征象,該征象筆者認(rèn)為是診斷極外側(cè)椎間盤突出的特征性征象。

在實(shí)際日常工作中,對于腰椎間盤突出病人的常規(guī)磁共振檢查,通常做矢狀位T1WI、T2WI及軸位T2WI,由于極外側(cè)椎間盤突出的髓核只有在通過椎間孔層面上方能顯示,而該層面在矢狀位上位于序列圖像的最邊緣,因此極易引起漏診。本組中有2例就是在平掃時沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常,然而病人臨床癥狀非常明顯,當(dāng)我們加掃SPACE序列重建后,發(fā)現(xiàn)突出的髓核位于椎間孔外,然后根據(jù)SPACE序列的三維定位,回到平掃矢狀位上發(fā)現(xiàn)了椎間孔內(nèi)類圓形的異常信號,對比相鄰椎間孔內(nèi)神經(jīng)根信號,發(fā)現(xiàn)較正常的神經(jīng)根明顯增大,所以筆者認(rèn)為當(dāng)臨床上有明顯的腰椎間盤突出癥狀,特別是有典型的根性神經(jīng)痛癥狀,而常規(guī)CT或磁共振椎間盤突出不明顯時應(yīng)當(dāng)考慮到本病的可能性,一旦臨床或放射科醫(yī)生懷疑有極外側(cè)椎間盤突出時,加掃冠狀位SPACE和SPACE-STIR序列就能夠做到明確診斷。另外SPACE和SPACESTIR序列能夠非常清晰直觀地顯示出突出的髓核和神經(jīng)根,可以與發(fā)生于椎間孔附近的神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)根纖維瘤相鑒別,極外側(cè)椎間盤對神經(jīng)根是推壓關(guān)系,突出的髓核和神經(jīng)根信號也不同,強(qiáng)化掃描突出的髓核一般不強(qiáng)化,或呈環(huán)狀強(qiáng)化;而神經(jīng)鞘和神經(jīng)纖維瘤表現(xiàn)為腫瘤和神經(jīng)根是相延續(xù)的,呈“吹氣球樣”改變,強(qiáng)化掃描腫瘤呈明顯強(qiáng)化,如有囊變,可以出現(xiàn)不均勻性強(qiáng)化,在SPACE序列上兩者很容易相鑒別。

結(jié)合本組病例和文獻(xiàn)資料,我們認(rèn)為極外側(cè)椎間盤突出的磁共振特異性征象有:平掃矢狀位椎間孔層面上表現(xiàn)為椎間孔內(nèi)和(或)外軟組織腫塊信號,形態(tài)多呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形;在T2WI軸位呈等或混雜信號,邊緣不清,T2WI冠狀位呈位于孔內(nèi)和(或)外軟組織腫塊信號,硬膜囊受壓,強(qiáng)化掃描呈不強(qiáng)化,或周邊環(huán)狀強(qiáng)化信號;SPACE序列冠狀位椎間孔區(qū)神經(jīng)根線狀低信號與突出的髓核相交;SPACE-STIR序列顯示受壓移位的神經(jīng)根與突出的椎間盤呈 “腋下網(wǎng)球”樣征象,因此當(dāng)臨床或放射科醫(yī)生疑有極外側(cè)椎間盤突出時,加掃冠狀位SPACE和SPACE-STIR序列檢查,對臨床的定位及定性診斷有明顯幫助,當(dāng)然冠狀位SPACE和SPACE-STIR序列不能取代常規(guī)序列掃描,可作為極外側(cè)椎間盤突出判斷神經(jīng)根受壓情況的重要補(bǔ)充掃描序列。

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