楊海梅

(云南省臨滄市永德縣疾病預(yù)防控制中心/永德縣中澳項(xiàng)目辦，云南 永德 677600)

1 背景

永德縣地處中緬主要陸路通道上，距離緬甸果敢縣城110公里，存在毒品交易、跨境吸毒等現(xiàn)象，導(dǎo)致艾滋病病毒（HIV）在注射吸毒人群中的傳播。2003年 9月至12月，按照中澳項(xiàng)目的技術(shù)要求，針對(duì)德黨、永康、小勐統(tǒng)、勐板等幾個(gè)吸毒情況較為嚴(yán)重的鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行了為期4個(gè)月的快速評(píng)估調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示：①吸毒者共用針具吸毒普遍存在。在被調(diào)查的106名吸毒者中，有78人（73.6%）為注射吸毒者，而在這些人中，幾乎100%都有過與他人共用針具注射吸毒史。在調(diào)查前1周，有65人存在和他人共用針具的情況，占靜脈吸毒人員的83.3%。②重復(fù)使用針具現(xiàn)象嚴(yán)重。在完成注射吸毒后，有些吸毒人員還會(huì)把上一次使用過的一次性注射器留作下幾次使用，而在下次注射吸毒中通常會(huì)有新的成員加入。在被調(diào)查的78名靜脈吸毒人員中，僅有8人未重復(fù)使用針具，其余70人皆有重復(fù)使用自己針管和針頭的現(xiàn)象，最多重復(fù)使用13次，平均每人每周重復(fù)使用自己的針管和針頭4.8次。截止2010年12月31日，永德縣共檢出HIV感染者及艾滋病病人吸毒人員92人（死亡16人）。在永德縣 HIV陽性的累計(jì)感染者中，吸毒人員占26%；2008年中澳項(xiàng)目綜合監(jiān)測結(jié)果顯示：永德縣靜脈吸毒人群中HIV陽性檢出率為15%。靜脈吸毒人群是永德縣艾滋病預(yù)防與控制的重點(diǎn)人群，對(duì)其進(jìn)行有效的行為干預(yù)使其改變高危行為，不僅是控制艾滋病在吸毒人群中傳播的有效途徑，也是控制艾滋病向普通人群擴(kuò)散的關(guān)鍵[1]。

永德縣于2008年7月1日啟動(dòng)新一輪為期5年的中澳艾滋病亞洲區(qū)域項(xiàng)目，根據(jù)項(xiàng)目要求，將繼續(xù)依托針具交換活動(dòng)中心和外展工作對(duì)靜脈吸毒人員開展清潔針具交換服務(wù)。經(jīng)過3年的工作，現(xiàn)取得了一定的成績并積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將相關(guān)情況簡述如下。

2 項(xiàng)目開展的主要工作

2.1 營造良好的支持性環(huán)境，推進(jìn)外展工作

針具交換外展服務(wù)是一項(xiàng)相對(duì)敏感的服務(wù)，普遍不被理解，因此，必須在政策支持、部門配合、群眾理解的前提下來運(yùn)作。公安部門對(duì)項(xiàng)目的態(tài)度直接影響到項(xiàng)目能否順利進(jìn)行，由于目標(biāo)人群非常敏感，必須讓他們感到參加項(xiàng)目活動(dòng)是安全的才能使項(xiàng)目得以進(jìn)行。項(xiàng)目促進(jìn)了衛(wèi)生部門與公安部門進(jìn)行積極地協(xié)調(diào)溝通，充分利用每次專家督導(dǎo)、調(diào)研的機(jī)會(huì)，借專家之力進(jìn)行有效地協(xié)調(diào)和政策開發(fā)。例如，請(qǐng)省警官學(xué)院對(duì)公安部門進(jìn)行培訓(xùn)，使他們了解針具交換服務(wù)對(duì)減少HIV在吸毒人群傳播的重要性，外展人員在公安部門進(jìn)行備案（但在工作中違法除外），通過倡導(dǎo)、培訓(xùn)使所開展的針具交換工作能得到公安部門的默許和支持；同時(shí)，加大宣傳力度爭取社會(huì)大眾和目標(biāo)人群的支持與參與。

2.2 規(guī)范管理，強(qiáng)化外展服務(wù)功能

由于外展服務(wù)的目標(biāo)人群——靜脈注射吸毒者（IDUS）既是艾滋病的高危人群，又是一個(gè)特殊群體，他們十分敏感，不會(huì)輕易相信他人，常拒絕與陌生人接近。因此，選擇服務(wù)他們的外展人員非常關(guān)鍵，項(xiàng)目招聘具有一定文化基礎(chǔ)，又熱愛此項(xiàng)工作的人員，通過各級(jí)培訓(xùn)合格后，專門負(fù)責(zé)外展服務(wù)工作。做到了物資發(fā)放有登記、各項(xiàng)活動(dòng)有痕跡、每月有報(bào)表、工作圖表上墻，使外展工作一目了然。

2.3 積極拓展外展工作

針具交換服務(wù)中外展人員扮演著極其重要的角色[2]。所招聘的外展人員應(yīng)該在目標(biāo)人群中具有較大影響力、態(tài)度積極、具有一定文化知識(shí)、活動(dòng)協(xié)調(diào)能力比較強(qiáng)、個(gè)人愿意和家人支持參與項(xiàng)目的 IDU。在選擇外展人員時(shí)項(xiàng)目采取多管齊下的方法，通過戒毒所介紹、社會(huì)招聘等方法，前后共使用外展人員14人，目前固定的有9人。通過培訓(xùn)、簽定合同，將外展人員納入活動(dòng)站管理，支付固定基本勞務(wù)報(bào)酬，并根據(jù)工作情況實(shí)施報(bào)酬與工作掛鉤；外展人員半月1次到活動(dòng)站交換注射器，領(lǐng)取相關(guān)材料，返回外展工作記錄表；活動(dòng)站每月召開1次例會(huì)，集中外展人員，討論外展工作情況并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題給予及時(shí)解決。

3 項(xiàng)目主要進(jìn)展及成效

通過對(duì)外展人員2008年7月至2010年7月開展的清潔針具交換服務(wù)填寫的各種資料進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，永德縣的針具交換工作穩(wěn)步推進(jìn)，9名外展工作人員，積極為當(dāng)?shù)氐撵o脈吸毒人群提供針具交換、同伴教育、轉(zhuǎn)診及配偶/性伴干預(yù)等服務(wù)。3年來，全縣累計(jì)服務(wù)吸毒人員287人、21515人次，轉(zhuǎn)診159人、557人次，發(fā)放IEC材料1078份，發(fā)放清潔針具220944具，發(fā)放安全套45628只，新增目標(biāo)人群61人，回收針具146090具。通過外展人員的宣傳教育、行為干預(yù)及轉(zhuǎn)診等服務(wù)，使吸毒人群意識(shí)明顯提高，行為有所轉(zhuǎn)變，HIV陽性檢出率逐年下降，見表1。

表1 2008年～2010年中澳項(xiàng)目IDUS綜合監(jiān)測結(jié)果

4 分析與討論

4.1 外展人員發(fā)放針具是行之有效的交換模式

外展人員發(fā)放針具是我國大部分省市采用的模式，永德縣根據(jù)具體情況聘請(qǐng)適當(dāng)數(shù)量的外展人員來為目標(biāo)人群服務(wù)，外展人員可以發(fā)揮自我的社交能力或在同伴內(nèi)以“滾雪球”方式拓展服務(wù)對(duì)象。優(yōu)點(diǎn)是覆蓋面廣，容易深入到潛在的目標(biāo)人群中服務(wù)，工作時(shí)間靈活，交換地點(diǎn)隱蔽，能提高目標(biāo)人群針具的可獲得性和針具交換的安全性，舊針具回收率高。缺點(diǎn)或不足是同區(qū)域內(nèi)交叉服務(wù)的可能性大，潛在性目標(biāo)人群督導(dǎo)困難，外展人員工資必須由項(xiàng)目提供，項(xiàng)目結(jié)束后則針具交換工作會(huì)停滯，沒有可持續(xù)性。

4.2 利用外展實(shí)施綜合干預(yù)，是搞好針具交換服務(wù)的最佳選擇

在每月的針具交換服務(wù)中，外展人員能起到關(guān)鍵的作用[2]。永德縣吸毒人群文化程度普遍偏低，自我保護(hù)意識(shí)差，社會(huì)地位低，是主流社會(huì)以外的弱視人群，經(jīng)常遭到社會(huì)的歧視，他們普遍缺乏自信心，加之公安部門打擊，其隱蔽性和分散性強(qiáng)，選擇好外展人員對(duì)項(xiàng)目干預(yù)工作至關(guān)重要。但并不是所有吸毒人員都可以聘用為外展人員，作為外展人員，不但要經(jīng)過嚴(yán)格的篩選，還要通過培訓(xùn)，且必須服從活動(dòng)站的管理、督導(dǎo)及工作安排。同時(shí)結(jié)合地方實(shí)際，引入一部分不吸毒但又熟悉吸毒人群圈子的社會(huì)人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生，經(jīng)培訓(xùn)后聘為外展人員。能力強(qiáng)的人員可發(fā)展為核心骨干，并按月兌付勞務(wù)報(bào)酬，不服從管理及違規(guī)人員一律解聘，使針具交換服務(wù)得以規(guī)范管理，順利開展。

4.3 加強(qiáng)部門合作，營造良好的支持性環(huán)境是外展針具交換的前提

針具交換外展服務(wù)是減少艾滋病在吸毒人群中傳播的重要手段之一，但是社會(huì)并不是十分認(rèn)可，因此，會(huì)給外展人員行為干預(yù)工作增加難度，因此，在項(xiàng)目開展初期加大宣傳力度的同時(shí)，也要積極爭取與多部門的協(xié)作，尤其是協(xié)調(diào)好與公安部門之間的關(guān)系，求同存異，才能使得外展針具交換工作順利開展。

5 思考建議

通過項(xiàng)目實(shí)施可以看出，加強(qiáng)外展隊(duì)伍的能力建設(shè)，嘗試選用外展志愿者，形成外展競爭機(jī)制、減少經(jīng)費(fèi)開支，將為今后可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。另外， 進(jìn)一步加強(qiáng)多部門合作，特別是爭取公安部門的支持，從而能爭取更多的目標(biāo)人群參與到項(xiàng)目中來，是開展針具交換服務(wù)的保障。并且進(jìn)一步加大宣傳力度，擴(kuò)大宣傳覆蓋面，更大范圍地爭取廣大群眾對(duì)項(xiàng)目工作的理解和支持，才能為針具交換服務(wù)營造和諧的社會(huì)氛圍，使項(xiàng)目效果得以延續(xù)。

[1]楊 琴,繆紅玲,李彩云,等.丘北縣吸毒人群艾滋病感染情況及干預(yù)效果分析[J].衛(wèi)生軟科學(xué)(增刊),2006,20:21.

[2]何爾逵,周均澤,浦紹華,等.積極拓展外展 實(shí)施綜合干預(yù)是搞好針具交換服務(wù)的最佳選擇——宣威市清潔針具交換服務(wù)進(jìn)展信息[J].衛(wèi)生軟科學(xué)(增刊),2006,20:25.