單 楠,傅鴻鵬

（1.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069；2.北京市疾病預(yù)防控制中心，北京 100013；3.衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100191）

抗生素在臨床治療中有重要作用[1],但在現(xiàn)實(shí)中，由于各種原因，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依靠“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制維持機(jī)構(gòu)的運(yùn)行[2]，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抗生素的配置混亂，抗生素濫用現(xiàn)象普遍存在。實(shí)施基本藥物制度后，在國(guó)家藥物目錄和省增補(bǔ)藥物目錄的約束下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抗生素的使用情況將有所改變[3,～4]。本研究針對(duì)這些問題，開展了專題調(diào)查，分析基本藥物制度的實(shí)施對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抗生素使用情況的影響。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2010年，選擇實(shí)施基本藥物制度的20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和30家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為監(jiān)測(cè)對(duì)象。

1.2 資料來源

課題組根據(jù)抗生素使用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)制定調(diào)查表，設(shè)計(jì)抗生素品種品規(guī)、銷售價(jià)格、合理使用等指標(biāo)，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行填寫上報(bào)，從報(bào)表中獲得數(shù)據(jù)，進(jìn)行整理分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

利用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，利用SPSS 16.0對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。主要的統(tǒng)計(jì)分析方法包括：t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 研究結(jié)果

2.1 抗生素品種品規(guī)情況

2010年監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)平均配備國(guó)家目錄內(nèi)抗生素22.36種、35.86個(gè)品規(guī)，分別比2009年增長(zhǎng)39.92%和69.63%；省增補(bǔ)抗生素6.80種、9.60個(gè)品規(guī)，分別比2009年增長(zhǎng)24.77%和42.01%。2010年目錄外抗生素與2009年相比大幅下降，多數(shù)機(jī)構(gòu)已沒有目錄外抗生素，表明基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在抗生素的配備方面受目錄影響開始規(guī)范。

按機(jī)構(gòu)類別分，與2009年相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心國(guó)家目錄內(nèi)抗生素品種、品規(guī)分別增長(zhǎng)74.19%、86.40%，省增補(bǔ)抗生素品種、品規(guī)分別增長(zhǎng)16.00%、25.93%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院國(guó)家目錄內(nèi)抗生素品種、品規(guī)分別增長(zhǎng)27.98%、63.74%，省增補(bǔ)抗生素品種品規(guī)分別增幅 29.89%、50.15%，見表 1。可見，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在國(guó)家目錄藥物配備上受基本藥物制度的影響較大，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院國(guó)家目錄內(nèi)抗生素品種品規(guī)增幅較小，省增補(bǔ)抗生素品種品規(guī)增幅較大，且兩年品種數(shù)均高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，提示農(nóng)村地區(qū)在藥物使用上具有一定的自身特征。

2.2 抗生素銷售額情況

2010年平均每機(jī)構(gòu)國(guó)家目錄內(nèi)抗生素銷售額為23.48萬元，比2009年增長(zhǎng)59.29%；省增補(bǔ)抗生素銷售額為7.41萬元，比2009年下降18.21%。另2010年多數(shù)機(jī)構(gòu)已沒有目錄外抗生素，總體表現(xiàn)為國(guó)家目錄內(nèi)抗生素銷售額上升，省增補(bǔ)抗生素銷售額下降，總銷售額下降，見表2。

按機(jī)構(gòu)類別分，兩年相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心國(guó)家目錄內(nèi)抗生素銷售額增長(zhǎng) 41.29%，省增補(bǔ)抗生素下降75.74%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院國(guó)家目錄內(nèi)抗生素銷售額增長(zhǎng)61.06%，省增補(bǔ)抗生素銷售額增長(zhǎng)31.06%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心國(guó)家抗生素銷售額有所上升，而省增補(bǔ)抗生素銷售額有所下降，表明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部構(gòu)成上的變化幅度受制度影響更大一些；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院國(guó)家及省增補(bǔ)抗生素銷售額均有上升，且兩年國(guó)家抗生素銷售額均高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，省增補(bǔ)抗生素銷售額在2010年也高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，提示農(nóng)村地區(qū)在藥物使用上具有一定的自身特征。

表1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2009、2010年抗生素品種品規(guī)變化情況

表2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2009、2010年抗生素銷售額變化情況

2.3 部分抗生素銷售價(jià)格情況

為分析基本藥物制度對(duì)目錄內(nèi)抗生素的價(jià)格影響，選取常用的有代表性的青霉素和頭孢氨芐作為了解基本藥物制度實(shí)施影響的代表藥品，分析其在不同省份2009年和2010年的銷售價(jià)格，以了解實(shí)施基本藥物制度前后的價(jià)格變化。

由表3可知，2009年青霉素的平均銷售單價(jià)為1.15元，實(shí)施基本藥物制度后為0.83元，降價(jià)幅度為27.83%；頭孢氨芐的平均銷售單價(jià)為9.27元，實(shí)施基本藥物制度后為5.82元，降價(jià)幅度為37.22%，見表3。

表3 各省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)青霉素、頭孢氨芐2009、2010年銷售單價(jià)對(duì)比情況

2.4 抗生素合理使用情況

與2009年相比， 2010年每100張?zhí)幏街惺褂每股氐奶幏綌?shù)48.36個(gè)，減少4.92個(gè)；使用二聯(lián)以上抗生素的處方數(shù)12.57個(gè)，減少4.43個(gè)；靜脈點(diǎn)滴處方數(shù)41.96個(gè)，減少1.19個(gè)?？傮w上，實(shí)施基本藥物制度后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抗生素合理使用情況有一定改善。

按機(jī)構(gòu)類別分，與2009年相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每100張?zhí)幏街惺褂每股氐奶幏綌?shù)42.10個(gè)，減少6.00個(gè)；使用二聯(lián)以上抗生素的處方數(shù)8.90個(gè)，減少7.30個(gè)；靜脈點(diǎn)滴數(shù)38.10個(gè)，減少1.70個(gè)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每100張?zhí)幏绞褂每股氐奶幏綌?shù)52.24個(gè)，減少4.18個(gè)；使用二聯(lián)以上抗生素的處方數(shù)14.97個(gè)，減少2.55個(gè)；靜脈點(diǎn)滴數(shù)45.58個(gè)，增加0.40個(gè)?？梢姡瑢?shí)施基本藥物制度后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在抗生素、二聯(lián)以上抗生素、靜脈點(diǎn)滴的合理應(yīng)用上均有一定的改善；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在靜脈點(diǎn)滴的使用上有一定的上升趨勢(shì)。提示社區(qū)中心合理用藥的改善情況要好于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，考慮與農(nóng)村居民用藥習(xí)慣有關(guān)，見表4。

3 討論和建議

表4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2009、2010年抗生素合理使用情況()

表4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2009、2010年抗生素合理使用情況()

注：▲數(shù)據(jù)來源為20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和30家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院原始數(shù)據(jù)的算數(shù)平均數(shù)；*P ＞0.05。

3.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抗生素的配備逐步規(guī)范，目錄的科學(xué)調(diào)整和完善有待提高

隨著醫(yī)藥事業(yè)的迅猛發(fā)展，抗生素的種類也隨著日益增多，被廣泛地應(yīng)用于各種感染的治療，對(duì)降低感染死亡率起到了重要作用。但由于經(jīng)濟(jì)利益的影響，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抗生素配置混亂，開大處方、使用高檔抗生素、濫用注射劑等現(xiàn)象普遍存在，不僅增加了藥品費(fèi)用、加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、浪費(fèi)了有限的醫(yī)療資源，還大大增加了耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。按照臨床必須、安全、有效、價(jià)格合理等原則制定的國(guó)家基本藥物目錄是促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的重要契機(jī)。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度實(shí)施后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備的國(guó)家藥物目錄內(nèi)抗生素顯著增加，省增補(bǔ)抗生素有所增加，目錄外抗生素基本消失。國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施促使基層藥物的配備逐步規(guī)范，各地也通過限制目錄外藥品使用比例等方法推進(jìn)目錄運(yùn)行，促進(jìn)基本藥品的使用。政府應(yīng)繼續(xù)健全國(guó)家基本藥物制度，定期對(duì)《國(guó)家基本藥物目錄》進(jìn)行調(diào)整，不斷優(yōu)化品種數(shù)量，適度增加品種的新劑型，保證基本藥物合理、足量地供應(yīng)和使用。

3.2 抗生素經(jīng)濟(jì)可及性得到加強(qiáng)，基本藥物采購(gòu)機(jī)制仍需規(guī)范

藥品的可及性是指人人可以能夠承擔(dān)的價(jià)格，安全地、實(shí)際地獲得適當(dāng)、高質(zhì)量以及文化上可以接受的藥品，并方便地獲得合理使用藥品的相關(guān)信息[5]。對(duì)于需方來說，與藥品的可及性直接相關(guān)的問題是藥品的價(jià)格，是影響患者獲得藥品的一個(gè)重要因素?；舅幬镏贫韧ㄟ^“政府集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送、零差率銷售”等措施，以減少藥品流通環(huán)節(jié)的時(shí)間和成本，保證藥品的及時(shí)供應(yīng)，降低藥品價(jià)格。調(diào)查表明，實(shí)施基本藥物制度后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)國(guó)家目錄內(nèi)抗生素銷售價(jià)格降低、銷售額總體上升、銷售量有所上升，青霉素、頭孢氨芐等抗生素價(jià)格均有下降，表明基本藥物制度的實(shí)施已初步降低了藥價(jià)，患者的用藥可及性有所提高。

在調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)由于招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制不健全、管理不完善，采購(gòu)價(jià)格沒有有效、合理地降低，一些地區(qū)少數(shù)抗生素價(jià)格反而上漲，影響了基本藥物制度實(shí)施效果和群眾受益程度。建議加強(qiáng)基本藥物采購(gòu)機(jī)制建設(shè)，充分貫徹《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)[2010]56號(hào)），嚴(yán)厲打擊醫(yī)藥購(gòu)銷商業(yè)賄賂，采用并完善“雙信封”招標(biāo)制度，完善基本藥物電子監(jiān)管和供應(yīng)的信息系統(tǒng)，確保基本藥物制度順利實(shí)施。

3.3 抗生素合理使用程度增加，但相關(guān)制度建設(shè)、促進(jìn)合理用藥方面的工作還需進(jìn)一步完善

合理用藥是指安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幤穂6]。WHO推薦發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診抗生素使用率在 30%以內(nèi)[7]。實(shí)施基本藥物制度后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抗生素使用率小于50%，比2009年已有所改進(jìn)，但與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)還有很大差距。但這種改進(jìn)并不全面，在激素和靜脈點(diǎn)滴使用方面改進(jìn)較小，農(nóng)村地區(qū)靜脈點(diǎn)滴使用率甚至上升。

藥品的不合理使用有醫(yī)生技術(shù)水平和主觀選擇的因素，也受居民用藥習(xí)慣和自我選擇影響，尤其農(nóng)村地區(qū)有病就打靜脈點(diǎn)滴已經(jīng)成為居民的習(xí)慣性要求?；舅幬镏贫韧菩泻螅瑖?guó)家目錄內(nèi)規(guī)定使用的抗生素與醫(yī)生原來的用藥習(xí)慣有差異，醫(yī)生對(duì)其機(jī)制、性能、用法不了解，也很難保證抗生素的合理使用。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)生特別是鄉(xiāng)醫(yī)、村醫(yī)合理用藥知識(shí)的培訓(xùn)和考核，盡快推進(jìn)基本藥物臨床應(yīng)用指南和處方集在基層普遍使用，鼓勵(lì)各地利用信息系統(tǒng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的用藥行為進(jìn)行監(jiān)管[8]，加大宣傳力度，從醫(yī)生和患者雙方，引導(dǎo)群眾轉(zhuǎn)變用藥習(xí)慣，促進(jìn)臨床首選和合理使用基本藥物。

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