王皙芳，孫雯燕，楊 炯，李勁松，邵新華，方 朕

（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院醫(yī)務部醫(yī)保辦，上海 200092）

醫(yī)療差錯是醫(yī)療風險的重要內(nèi)容之一，2000年美國因醫(yī)療差錯導致的患者死亡已占死因的第 8位[1]。特別是1999年10月30日，美國醫(yī)學研究所（IOM）的《犯錯人皆難免，構(gòu)建更安全的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)》報告披露，估計美國每年有4.4萬到9.8萬人死于可以預防的醫(yī)療差錯，遠遠超過了美國每年死于工傷、交通事故和艾滋病的人數(shù)，所造成的經(jīng)濟損失、傷殘和醫(yī)療護理的總費用每年高達290億美元，且每年發(fā)生的醫(yī)療差錯有一半以上是可以預防的[1]。

1 醫(yī)療差錯概述

1.1 醫(yī)療差錯定義

美國QuIC將醫(yī)療差錯定義為“對預期目標執(zhí)行計劃的失敗或?qū)榷繕耸褂昧隋e誤的方法”[2]。

1.2 醫(yī)療差錯成因

醫(yī)療差錯的發(fā)生與很多因素有關(guān)，包括制度因素、組織和管理因素、藥物差錯因素、醫(yī)患雙方缺乏有效溝通和病人安全意識不強等因素，見圖1[3]。

2 醫(yī)療差錯的構(gòu)成因素

圖1 導致可預防傷害的相關(guān)因素

2.1 制度、組織和管理因素

醫(yī)療差錯發(fā)生的潛在因素包括制度不完善和組織、管理缺乏有效性。醫(yī)療差錯的發(fā)生涉及多個環(huán)節(jié)，如醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員水平的差異及有限性、醫(yī)療設備維護的及時性和完備性，以及遇到突發(fā)事件引發(fā)的風險處理方法和資源的有效利用等，都是導致差錯發(fā)生的潛在因素。據(jù)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量調(diào)研結(jié)果顯示，醫(yī)護人員在醫(yī)療中常犯的錯誤，僅1%是與缺乏相關(guān)知識有關(guān)，位居前3的分別是技術(shù)方面的錯誤（35%）、忽略必要的信息（16%）、不小心（11%）[4]。

2.2 醫(yī)患雙方因素

首先是醫(yī)務人員的因素產(chǎn)生的差錯。如醫(yī)療任務的復雜性及工作壓力、藥物相互作用導致的差錯。疾病發(fā)展的復雜性和變化的無限性，與人類醫(yī)學認識的局限性和解決問題的能力是矛盾的，雖然醫(yī)學發(fā)展今非昔比，但變化的病情和復雜的病種給臨床診斷和治療增加了難度，醫(yī)學研究至今仍然不能全面地闡述疾病性質(zhì)與個體癥狀之間的關(guān)系。就如同一藥品或同一診療技術(shù)運用的對象、時間不同就可能造成完全不同的效果。在臨床上，一般的治療可能適用于大多數(shù)患者，但個別患者所表現(xiàn)的體質(zhì)與心理狀況不一樣，尤其是對特異質(zhì)患者，診治反映亦會不同，需要特殊的觀察和處理。這種特殊性若被忽視，容易造成醫(yī)療差錯甚至是事故，從而加大醫(yī)療風險[4]。

其次是醫(yī)患之間的不完全溝通，從而產(chǎn)生誤解導致的差錯。如同醫(yī)療風險的存在是客觀現(xiàn)象一樣，患者及家屬對患者的病情是否如實告知、醫(yī)生能否根據(jù)病人敘述，從而了解病情，都是治療的必要條件。如果缺乏有效的溝通，勢必導致治療的偏差，從而產(chǎn)生醫(yī)療差錯。因此，保持有效的溝通是醫(yī)療程序中極其重要的一環(huán)。

3 醫(yī)療差錯的分類

3.1 按導致后果分

醫(yī)療差錯是可以避免和控制的，它之所以產(chǎn)生和存在，是由于醫(yī)務人員缺乏責任心及醫(yī)療團隊配合不當造成的。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》，對由于醫(yī)療差錯導致的人身損害可分為四級，即一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故、三級醫(yī)療事故和四級醫(yī)療事故，具體分級標準由國務院衛(wèi)生行政部門制定。

3.2 按承擔責任分

根據(jù)責任類別可分為醫(yī)療技術(shù)差錯責任和醫(yī)療責任差錯。根據(jù)承擔責任的主體不同可分為醫(yī)療系統(tǒng)差錯和醫(yī)護人員責任差錯。

3.3 按預防程度分

醫(yī)療差錯按可預防程度分，可分為主動可以預防醫(yī)療差錯、被動難以預防醫(yī)療差錯。主動可預防醫(yī)療差錯在日常工作中，通過加強管理、增強責任心與加強業(yè)務學習可避免發(fā)生。被動難以預防醫(yī)療差錯不完全由醫(yī)護人員的意識為主導，如政策原因?qū)е碌模羌訌姽芾硭転橹?/p>

4 醫(yī)療差錯對醫(yī)院醫(yī)療資源的影響

醫(yī)院的醫(yī)療資源，包括機構(gòu)、設備、人員等。醫(yī)療資源中的各個組成部分都發(fā)揮著各自的作用，并且是有償使用的。醫(yī)療差錯的產(chǎn)生，損害是多方面的，其結(jié)果不僅造成了身體的傷害，還增加了醫(yī)藥費負擔。對醫(yī)院而言，還造成了社會效應的下降及醫(yī)療資源的浪費。

4.1 醫(yī)療費用增加

檢查、化驗的“度”，一直像一把雙刃劍，制約著醫(yī)生的診療。檢查化驗多，會被認為過渡檢查，因為醫(yī)患雙方的信息不對稱，患者就醫(yī)時總是認為會被醫(yī)院“宰一刀”，治療得好，患者無怨言，但治療不理想時，患者就會產(chǎn)生抱怨情緒。同樣，檢查化驗少，如果發(fā)生漏診或者誤診，在舉證責任倒置的今天，醫(yī)院是否在診療過程中存在過失或不當，需要醫(yī)院方舉證責任，這又成了醫(yī)生不得不考慮的因素。因此，醫(yī)生從保護自身安全的角度考慮，往往會進行大量的篩查或普查。由此可以看出，檢查過渡是一種政策導致的“被動難以預防醫(yī)療差錯”，而漏查導致的漏診和誤診則是診療行為的差錯。同時，當診療差錯導致的事故發(fā)生時，對患者造成了損害，為了彌補診療不完善帶來的不良后果，非預期的救治費用也會增加，如藥品費用、檢查費用、住院費用等。

4.2 人力資源浪費

醫(yī)療差錯的不良后果勢必導致患者及家屬不滿，醫(yī)院必須對此類投訴給一個明確的答復，所以每家醫(yī)療機構(gòu)都設有投訴接待辦公室，解決和接待患者的投訴。其實，有些醫(yī)療差錯確實對患者的康復產(chǎn)生過影響，但卻夠不上醫(yī)療事故，如果按正規(guī)流程上訴法院，患者勢必會敗訴。因此，有些患者知道無法上訴成功，同時醫(yī)院為了彌補差錯而進行的補償又沒有達到心里價位時，就會不斷地、反復地與醫(yī)院“協(xié)商”。這種“協(xié)商”往往是患者或患者家屬多次地、反復地上訪醫(yī)院，以醫(yī)生或院領(lǐng)導多次接待為條件的，以醫(yī)院支付大額賠償為目的。一次接待需要接待投訴管理辦公室工作人員、經(jīng)治醫(yī)生及科主任，有的甚至需要分管的行政領(lǐng)導出面，一次接待耗費了大量的醫(yī)務人員，影響了醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，造成人力資源的浪費。

4.3 醫(yī)院鑒定費用增加

《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》十五條對于鑒定費用的繳納進行了規(guī)定：雙方共同委托的，由雙方協(xié)商預先繳納，對于衛(wèi)生行政部門移交進行的鑒定由提出醫(yī)療事故爭議處理的當事人預先繳納，一般來說是由患方進行預繳，如果經(jīng)鑒定屬于醫(yī)療事故，鑒定費由醫(yī)療機構(gòu)支付；如不屬于醫(yī)療事故，該費用就仍由提出醫(yī)療事故爭議處理的當事人支付。這樣的規(guī)定是比較公平的，但是目前在訴訟中的鑒定費的預繳沒有明確的規(guī)定，如果法院按舉證責任部分倒置的規(guī)定，要求必須醫(yī)療機構(gòu)預繳鑒定費，那么如果經(jīng)鑒定不屬于醫(yī)療事故，鑒定費就應由患方支付，但是醫(yī)療機構(gòu)向患方要求支付該筆費用時，患方往往早已“走”之大吉。這無形中增加了醫(yī)院的不合理鑒定費用支出。

4.4 社會效應降低

我國的多數(shù)醫(yī)院是公立醫(yī)院，公益性是主導。醫(yī)院管理年也強調(diào)，患者的滿意度是考核的一項重點內(nèi)容。醫(yī)療差錯就算沒有構(gòu)成事故，也會導致醫(yī)患關(guān)系緊張，病人滿意度下降，潛在影響醫(yī)院的社會效應。

5 建立醫(yī)療差錯預防機制的構(gòu)想

建立醫(yī)療差錯的預防機制最重要的目的就是掌握和規(guī)避醫(yī)療治療中可能出現(xiàn)的差錯。一方面是降低風險；另一方面則是增強治療效益，減少醫(yī)院醫(yī)療資源浪費。醫(yī)療差錯在醫(yī)療行為的各個環(huán)節(jié)中都可能發(fā)生，及時地總結(jié)經(jīng)驗、教訓，對醫(yī)療差錯進行系統(tǒng)地評價，并參照國外預防醫(yī)療風險的方法，建立我國的醫(yī)療差錯預防機制，是預防醫(yī)療差錯的重要途徑之一。

5.1 建立非懲罰性的醫(yī)療差錯交流平臺

我國的許多醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)開始關(guān)注和重視醫(yī)療差錯的危害性，部分醫(yī)院不定期地開展一些病人醫(yī)療講座、醫(yī)護人員醫(yī)療講評等，但這些只是發(fā)生在某所醫(yī)院內(nèi)部，有局限性。日本早在1995年，就防范醫(yī)療風險成立了日本衛(wèi)生保健質(zhì)量委員會（JCQHC），并在2001年10月舉辦了首屆有關(guān)病人安全研討會，48家授權(quán)合格醫(yī)院對發(fā)生在醫(yī)院的不安全事件進行了如實報告，報告的內(nèi)容包括不良事件類型、事件進展程度、事件發(fā)生的背景和原因、是否采取措施和對策、防范的效果等。到2003年5月，該研討會已舉辦了10多次會議，而且討論的結(jié)果也由病人安全雜志出版[5]。通過這種交流形式，形成了在不同醫(yī)院之間共享不良事件的信息和相關(guān)經(jīng)驗的平臺，對保障病人安全和鼓勵醫(yī)務人員之間及時總結(jié)經(jīng)驗、教訓，是非常有效的。

5.2 完善信息預警提示系統(tǒng)

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，其應用領(lǐng)域也無處不在。我國在醫(yī)療行業(yè)引入信息化管理較晚，且由于醫(yī)療行業(yè)服務種類的紛繁復雜，沒有形成一個固定形式的信息模式，各所醫(yī)院進行的信息程序設計也沒有統(tǒng)一標準。醫(yī)療差錯的成因里大部分是醫(yī)務人員疏忽、責任心不強或是專業(yè)知識水平匱乏所致。如果通過信息系統(tǒng)，對藥物和醫(yī)療設備的安全使用進行自動化提示預警，將會對醫(yī)療質(zhì)量的提高及錯誤事件的預防起到重要作用。2001年，美國防衛(wèi)部(department of defense,DOD)投資6400萬美元，啟動了一個新的計算機醫(yī)藥記錄方案，包括藥物的自動化錄入系統(tǒng)[6]。

5.3 醫(yī)療差錯與保險支付水平掛鉤

我國從城市的基本醫(yī)療保險到農(nóng)村的合作醫(yī)療，從老人到兒童，各個層次，各個地域均開展了醫(yī)療保險改革，部分城市已達到了全民醫(yī)保。醫(yī)療差錯的發(fā)生，無疑增加了醫(yī)療保險基金的支出，損害了參保人員的利益。目前，醫(yī)療機構(gòu)的差錯發(fā)生率與醫(yī)保的支付水平之間沒有必然聯(lián)系，醫(yī)院無論做好還是做壞，醫(yī)保均按同一標準支付，這對醫(yī)療機構(gòu)沒有任何促動和約束。如果醫(yī)療保險政策對醫(yī)院醫(yī)療差錯率設定不同等級的支付標準，即出錯率升高一個百分點，醫(yī)保對該醫(yī)院的支付水平就下降相應比例的百分比，參保人員就多支付應由醫(yī)保承擔的那部分百分點。這勢必導致參保人員在選擇醫(yī)院時考慮那些差錯率小，個人支付比例少的醫(yī)院，在優(yōu)勝劣汰的競爭環(huán)境中，會自發(fā)的督促醫(yī)院加強管理，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。

當然，政府也可開展一些繼續(xù)教育項目，加強醫(yī)生的再教育和培訓，不斷更新知識結(jié)構(gòu)，公開解釋醫(yī)療差錯的原因，建立全國性醫(yī)療合作框架，將醫(yī)療差錯的發(fā)生率降到最低。

[1]楊克虎,馬 彬.美國醫(yī)療風險監(jiān)測預警機制現(xiàn)狀及績效的循證評價[J].中國循證醫(yī)學雜志,2006,6(6):439.

[2]馬 彬,楊克虎.英國醫(yī)療風險監(jiān)管體系的循證評價及其對我國醫(yī)療風險管理的啟示[J].中國循證醫(yī)學雜志,2006,6(7):516-521.

[3]楊克虎,王 莉.澳大利亞醫(yī)療風險監(jiān)管現(xiàn)狀及措施的循證評價[J].中國醫(yī)院管理,2007,27(10):63.

[4]胡文華.國際醫(yī)院交流與合作論壇提出——患者安全是我們共同的責任[N].中國醫(yī)藥報,2007-09-18(B8).

[5]楊克虎,馬 彬.日本醫(yī)療風險監(jiān)管體系評價[J].中國醫(yī)院管理,2007,24(1):67-68.

[6]陳方蕾,周 立.美國、英國、加拿大、新西蘭病人安全管理經(jīng)驗及其對我國的啟示[J].護理研究,2008,22(1):181.