董兆舉，張桂芝，呂 鵬

（濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264003）

新農(nóng)合是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度[1]。自2003年開始試點(diǎn)，到2004年12月，全國共有310個(gè)縣參加了新農(nóng)合，我國“十一五”規(guī)劃更要求新農(nóng)合在2010年的覆蓋面達(dá)到農(nóng)村的80%以上。這一制度的投入和人群覆蓋量都很大，因此對(duì)于這一制度的研究一直是衛(wèi)生管理研究的熱點(diǎn)[2～3]。新農(nóng)合的實(shí)施也為農(nóng)民這一弱勢(shì)群體提供了相應(yīng)的醫(yī)療扶助，在一定程度上減輕了老百姓的負(fù)擔(dān)，但是新農(nóng)合的發(fā)展還需要一個(gè)長久的過程，需要更多的專家學(xué)者和有關(guān)部門為新農(nóng)合的完善不斷地努力。對(duì)于新農(nóng)合服務(wù)績效與服務(wù)質(zhì)量的研究在多地進(jìn)行過研究與調(diào)查，但是，仍然有許多懸而未決的問題。本研究立足于新農(nóng)合服務(wù)需求方的情況進(jìn)行調(diào)查評(píng)價(jià)，探索新農(nóng)合服務(wù)以探求新的問題，為新農(nóng)合政策的完善提供信息和科學(xué)依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 調(diào)查方法

采用橫斷面調(diào)查研究方法進(jìn)行研究，用典型抽樣法選擇研究對(duì)象，于2010年7月20日～7月30日完成調(diào)查。在山東多地市選擇被調(diào)查村莊，于每個(gè)村各選擇12戶家庭，最近1年內(nèi)有家庭成員住院治療的家庭4戶；最近1年內(nèi)有家庭成員患病就醫(yī)，但沒住院治療的家庭5戶；最近一年內(nèi)沒有家庭成員發(fā)生疾病的家庭3戶。如果數(shù)量不能滿足，自鄰村選擇相應(yīng)家庭補(bǔ)充。采用入戶調(diào)查方法，以家庭中的核心成年人為研究對(duì)象。調(diào)查對(duì)象需要滿足如下條件：（1）成年人，是處理家庭事務(wù)的最主要成員；（2）愿意為調(diào)查提供資料；（3）智力和精神狀態(tài)良好；（4）文化水平是家庭同類成員中較高的。采用自制調(diào)查問卷《新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)模式下農(nóng)民健康水平與衛(wèi)生服務(wù)利用水平入戶調(diào)查問卷》進(jìn)行入戶面對(duì)面訪問調(diào)查，所有問卷由被調(diào)查者填寫或調(diào)查員代填，經(jīng)過復(fù)核、檢查、及時(shí)補(bǔ)漏，確保問卷的合格。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

本次調(diào)查內(nèi)容包括：（1）參合者家庭及本人的社會(huì)人口學(xué)特征：主要包括被調(diào)查者的家庭結(jié)構(gòu)、成員性別、年齡、文化程度、主要從事的職業(yè)、家庭主要經(jīng)濟(jì)來源等。（2）被調(diào)查家庭成員患病與住院情況，參加新農(nóng)合與報(bào)銷的情況等。（3）家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)：主要包括家庭的實(shí)際住房面積、家庭凈收入、撫養(yǎng)人口數(shù)等。（4）新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障情況：主要包括參合原因與時(shí)間、參合費(fèi)用、報(bào)銷方面的滿意度以及參合者是否減輕負(fù)擔(dān)的情況調(diào)查。（5）對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的評(píng)價(jià)，即滿意度調(diào)查。

滿意度評(píng)價(jià)包括三個(gè)維度：第一維度，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，包括診斷正確性、治療合理性、服務(wù)及時(shí)性、服務(wù)態(tài)度、診療程序或流程的合理性5個(gè)條目；第二維度，基礎(chǔ)設(shè)施與環(huán)境評(píng)價(jià)，包括消毒設(shè)備齊全、藥品是否能夠滿足基本需求、診療環(huán)境是否清潔、就醫(yī)環(huán)境是否舒適、醫(yī)療設(shè)備是否很陳舊5個(gè)條目；第三維度，新農(nóng)合制度的滿意度評(píng)價(jià)，包括醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷程序是否很方便、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例是否能讓您滿意、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷公平性、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)與藥品價(jià)格、是否存在大檢查與大處方的情況5個(gè)條目。上述15條均有“很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意”5個(gè)選項(xiàng)。賦值方法：“很滿意”計(jì)為5分，其余逐次遞減1分。

綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)包括兩個(gè)層次，即單維度滿意度評(píng)價(jià)和三維度綜合滿意度評(píng)價(jià)。

其中，χi為各問題得分，如果Q＞6.3，則確定為該維度“滿意”，否則為不滿意。如果三個(gè)單維度評(píng)價(jià)均為“滿意”，則三維度綜合評(píng)價(jià)結(jié)果為該調(diào)查對(duì)象對(duì)新型農(nóng)合服務(wù)“滿意”。

1.3 資料整理與分析

所有資料全部經(jīng)審核合格后錄入數(shù)據(jù)庫。共計(jì)調(diào)查381戶，合格問卷368份，合格率96%。不合格問卷主要問題是資料填寫不完整或因?yàn)檎{(diào)查對(duì)象拒絕調(diào)查而沒有完成。所有被調(diào)查家庭都參加了新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)。所有合格資料采用雙錄入方法，采用Epidate 3.0錄入，數(shù)據(jù)庫經(jīng)邏輯檢錯(cuò)后用SAS8.2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

接受調(diào)查的家庭來自于魯北農(nóng)村三個(gè)地市，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)水平中等。共調(diào)查368人，其中男性224人（60.9%），女性144人（39.1%）。被調(diào)查者中89.73%的文化水平在高中及以下。

2.2 參合農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量滿意度的評(píng)價(jià)

目前，尚沒有獲得認(rèn)可的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意度評(píng)價(jià)量表，新農(nóng)合基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的對(duì)象是農(nóng)民，其文化水平較低，對(duì)醫(yī)療服務(wù)制度理解會(huì)存在一些片面性。目前，國際上使用較多的調(diào)查量表并不適用于該人群的調(diào)查研究[4]，本研究采用自制量表。

2.2.1 參合農(nóng)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和新農(nóng)合制度的滿意度

農(nóng)民對(duì)村衛(wèi)生室基本環(huán)境與設(shè)施滿意度比較低，所有調(diào)查對(duì)象中，僅有15.21%（56/368）的人認(rèn)為“對(duì)環(huán)境和基本設(shè)施”滿意，且不同文化水平者之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)新農(nóng)合制度滿意度比較高，為89.7%（300/368）；對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意度為51.9%(191/368)。但不同就醫(yī)水平家庭滿意度不一致，見表1，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 不同就醫(yī)水平的農(nóng)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意度比較

2.2.2 參合農(nóng)民對(duì)農(nóng)村新農(nóng)合主要質(zhì)量指標(biāo)的評(píng)價(jià)結(jié)果分析

村衛(wèi)生室服務(wù)質(zhì)量直接影響參合者對(duì)新農(nóng)合服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的因素，因此，本次研究重點(diǎn)評(píng)價(jià)了村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題。鑒于評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性不同，對(duì)主要的指標(biāo)進(jìn)行分析。（1）診療技術(shù)水平（診斷正確性、治療合理性）；（2）服務(wù)態(tài)度與及時(shí)性；（3）價(jià)格與報(bào)銷比例。依據(jù)上述三個(gè)方面包含的條目分別綜合分析，包含條目中全部都選擇“滿意”或“很滿意”定為對(duì)該方面滿意，其余確定為不滿意，分析結(jié)果見表2。

2.2.3 三維度綜合滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果

按照綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判斷，14.4%（53/368）三維度綜合評(píng)價(jià)結(jié)果為“滿意”。在被調(diào)查者中，“滿意”比例比較低，其主要原因?yàn)檗r(nóng)民對(duì)基礎(chǔ)設(shè)施與就醫(yī)環(huán)境不滿意比例較高。

2.3 影響農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)的因素分析

農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施和環(huán)境滿意率比較低，且不同特征人群對(duì)此評(píng)價(jià)結(jié)果很相近。以服務(wù)質(zhì)量滿意度和對(duì)新農(nóng)合制度滿意度為主，分別比較不同人群對(duì)新農(nóng)合的評(píng)價(jià)結(jié)果，探索影響農(nóng)民評(píng)價(jià)結(jié)果的主要因素。結(jié)果顯示，性別、收入和自我評(píng)價(jià)健康水平與評(píng)價(jià)結(jié)果之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系，但1年內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用水平不同對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果影響明顯。此外，不同收入水平人群對(duì)服務(wù)質(zhì)量滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果不一致，結(jié)果見表3。

3 討論

目前，國內(nèi)已有多個(gè)從新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)供方角度對(duì)該制度進(jìn)行研究的報(bào)道，但是，從需方角度進(jìn)行評(píng)價(jià)結(jié)果較少[5]。本次研究以農(nóng)民為研究對(duì)象，從新農(nóng)合服務(wù)需方角度研究新農(nóng)合現(xiàn)狀，了解農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度的認(rèn)識(shí)以及滿意度，藉此探討新農(nóng)合制度及其發(fā)展中存在的問題，為這一惠農(nóng)政策的發(fā)展、為農(nóng)民健康水平的提高提供基礎(chǔ)資料與理論。因病就醫(yī)產(chǎn)生的后果影響到患者家庭，新農(nóng)合以家庭為單位，而本研究以家庭作為調(diào)查抽樣單位收集信息，結(jié)果會(huì)更加科學(xué)地反映新農(nóng)合實(shí)施中存在的問題及其現(xiàn)狀。

表2 農(nóng)民對(duì)村衛(wèi)生室服務(wù)質(zhì)量滿意度調(diào)查分析（N=368）

表3 影響農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果的因素分析

3.1 參合家庭對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療保障制度的認(rèn)識(shí)

作為保障廣大農(nóng)民健康的重要手段，新農(nóng)合制度能否有效運(yùn)行，關(guān)系眾多農(nóng)村人群健康與經(jīng)濟(jì)發(fā)展。在經(jīng)歷一段時(shí)間運(yùn)行后，被調(diào)查的農(nóng)民幾乎全部參加了新農(nóng)合醫(yī)療，本次調(diào)查沒發(fā)現(xiàn)未參加家庭，說明農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度已經(jīng)有了基本的認(rèn)識(shí)，并且接受了這一制度[6]，不同性別、文化水平等人群對(duì)新農(nóng)合制度的評(píng)價(jià)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明農(nóng)村人群對(duì)新農(nóng)合制度的認(rèn)識(shí)與評(píng)價(jià)還存在很大差異，這種差異產(chǎn)生的原因比較復(fù)雜，會(huì)影響到制度的落實(shí)，是一個(gè)應(yīng)該重視的問題。這種差異也提示對(duì)農(nóng)民進(jìn)行抽樣調(diào)查時(shí)，應(yīng)該對(duì)樣本人群代表性充分重視。

3.2 新農(nóng)合基層醫(yī)療服務(wù)單位的服務(wù)質(zhì)量有待提高

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)（90%）被調(diào)查者認(rèn)為新農(nóng)合能夠降低負(fù)擔(dān)。但是，對(duì)報(bào)銷比例滿意者相對(duì)比例較低，不足一半，并且對(duì)服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度的滿意率均不超過50%，屬于較低水平。說明了新農(nóng)合制度還需提高籌資水平、提高報(bào)銷比例以滿足參合農(nóng)民的基本性需求。衛(wèi)生室、基層醫(yī)院的服務(wù)與管理仍然有很多的工作需要改進(jìn)，尤其是基層醫(yī)療單位的服務(wù)質(zhì)量[7]。提高基層醫(yī)療單位服務(wù)質(zhì)量，有助于化解目前大型綜合醫(yī)院就醫(yī)難的問題。

3.3 影響農(nóng)民認(rèn)識(shí)新農(nóng)合管理制度的因素

從分析的數(shù)據(jù)可以看出，影響農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度評(píng)價(jià)結(jié)果的影響因素很多，這些因素也是影響新農(nóng)合制度落實(shí)及可持續(xù)發(fā)展的因素，因素之間是相互影響的。其中，健康水平、文化水平和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例以及經(jīng)濟(jì)收入是主要的。目前，通過改變新農(nóng)合參合模式、報(bào)銷模式等管理模式，以及多年的宣傳教育等工作，農(nóng)民參加新農(nóng)合的比例一直比較穩(wěn)定，影響新農(nóng)合制度良性發(fā)展的因素不會(huì)再是參合率，而是提高籌資水平、提高報(bào)銷比例，降低報(bào)銷“門檻”，提高基層醫(yī)療單位管理與服務(wù)質(zhì)量。因此，根據(jù)調(diào)查結(jié)果建議，對(duì)如何實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療單位提高服務(wù)水平和管理效率應(yīng)作深入研究，這具有極其重要的衛(wèi)生管理意義和社會(huì)意義。

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