廖 茜 白人駒 孫浩然 汪俊萍 趙 新

膽囊癌是膽道系統(tǒng)中最常見(jiàn)的惡性腫瘤，好發(fā)于老年女性，其起病隱匿，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，故大多數(shù)患者就診時(shí)已處于晚期[1]。隨著CT和磁共振成像（MRI）在臨床上的廣泛應(yīng)用，膽囊癌的診斷準(zhǔn)確率已大為提高。本文回顧性分析30例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為膽囊癌患者的CT、MRI表現(xiàn)，探討其對(duì)膽囊癌的診斷及其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2004年6月—2010年3月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為膽囊癌的患者30例，男11例，女19例，年齡40~88歲，中位年齡69歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為右上腹脹痛不適、黃疸、厭食、乏力、體質(zhì)量下降和發(fā)熱等。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查 28例行CT檢查，其中13例同時(shí)行CT平掃及三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，11例僅行CT平掃，4例僅行CT增強(qiáng)檢查。設(shè)備為GE LightSpeed pro 16層螺旋CT機(jī)，螺距1.375∶1，重建層厚5 mm。檢查前患者空腹8 h以上，掃描前常規(guī)口服水或2%泛影葡胺。增強(qiáng)對(duì)比劑為歐乃派克80~85 mL（碘含量350 mg/mL），流速2.5~3.0 mL/s。于開(kāi)始注入對(duì)比劑后25~30 s、55~60 s和150 s行動(dòng)脈期、門(mén)脈期和平衡期掃描。

1.2.2 MRI檢查 14例行MRI檢查，其中12例行磁共振膽胰管成像（magnetic resonancecholangiopancreatography，MRCP）檢查，1例僅行MRI平掃，1例僅行MRI增強(qiáng)檢查。采用GE 1.5 T Twin Speed Infinity with ExiciteⅡ超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)，腹部相控陣表面線圈。檢查前患者空腹8 h以上。成像序列包括：軸位（抑脂）T1WI FSPGR序列（TR=180 ms，TE=4.2 ms），軸位抑脂T2WI FRFSE序列（TR=8 571 ms，TE=88 ms），磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging,DWI）SE-EPI序列（TR=4 000 ms，TE=65 ms），3D MRCP重T2WI FSE序列（TR=4 615 ms，TE=700 ms）及2D MRCP SSFSE序列（TR=1 469 ms，TE=1 204 ms）。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)T1WI采用GRE序列，增強(qiáng)對(duì)比劑為Gd-DTPA（釓噴酸葡胺），流速為2.5 mL/s，動(dòng)脈期、門(mén)脈期和平衡期三期延時(shí)時(shí)間分別為20、55和150 s。

1.3 影像學(xué)分析與病理對(duì)照 由2名高年資的醫(yī)生分析病變的CT和MRI表現(xiàn)，分析原發(fā)灶的形態(tài)、密度/信號(hào)強(qiáng)度、強(qiáng)化特點(diǎn)、是否合并結(jié)石、局部浸潤(rùn)狀況以及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。將病變的影像學(xué)表現(xiàn)與術(shù)中所見(jiàn)及大體病理進(jìn)行對(duì)照分析。

2 結(jié)果

2.1 直接征象 根據(jù)膽囊癌原發(fā)灶的形態(tài)可分3型：（1）厚壁型11例（36.7%）。表現(xiàn)為膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚（≥5 mm），內(nèi)緣僵硬、凹凸不平，膽囊腔變形或縮小；其中4例為彌漫性增厚，7例為局限性增厚（6例位于底部，1例位于體部），見(jiàn)圖1。（2）腔內(nèi)型10例（33.3%）。表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀、菜花狀或不規(guī)則形軟組織密度/信號(hào)結(jié)節(jié)影，病變呈寬基底，鄰近膽囊壁可增厚。其中7例位于膽囊頸，內(nèi)有2例完全阻塞膽囊致膽囊體積增大；2例位于膽囊底；1例位于膽囊體，見(jiàn)圖2。（3）腫塊型9例（30%）。表現(xiàn)為膽囊窩區(qū)不規(guī)則軟組織密度/信號(hào)腫塊影，部分腫塊密度/信號(hào)不均，內(nèi)見(jiàn)低密度或長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)壞死區(qū)，膽囊正常結(jié)構(gòu)消失，囊腔不同程度縮小甚至閉塞，病變與鄰近肝實(shí)質(zhì)分界不清，見(jiàn)圖3。（4）鄰近結(jié)構(gòu)受侵。鄰近肝實(shí)質(zhì)受侵11例，胃、十二指腸、結(jié)腸肝曲、胰頭和腹壁受侵分別為3、5、2、3和1例，表現(xiàn)為增厚的膽囊壁和（或）腫塊與上述鄰近結(jié)構(gòu)脂肪界面消失或（和）局部形成腫塊。30例中，11例行MR DWI檢查，增厚的膽囊壁、結(jié)節(jié)和（或）膽囊區(qū)腫塊呈高信號(hào)，見(jiàn)圖1C；增強(qiáng)檢查，增厚的膽囊壁、結(jié)節(jié)和（或）膽囊區(qū)腫塊動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期及平衡期持續(xù)強(qiáng)化，部分腫塊內(nèi)壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化，見(jiàn)圖1A、2A、3A。

2.2 間接征象 （1）合并膽囊結(jié)石23例，見(jiàn)圖2，其中3例等密度結(jié)石于CT上未檢出，而于T2WI及MRCP上顯示為低信號(hào)。（2）合并肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張13例。多表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管呈“軟藤狀”擴(kuò)張，見(jiàn)圖3C。（3）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16例。表現(xiàn)為肝門(mén)區(qū)、門(mén)腔靜脈間、胰頭周?chē)⒏怪鲃?dòng)脈旁軟組織密度/信號(hào)結(jié)節(jié)，部分融合成團(tuán)；其中4例于CT上門(mén)腔靜脈間或胰頭周?chē)牧馨徒Y(jié)與肝尾狀葉或胰頭等結(jié)構(gòu)較難鑒別，而在MRI平掃顯示為稍長(zhǎng)T1，稍長(zhǎng)T2信號(hào)結(jié)節(jié)，8例行DWI檢查，腫大的淋巴結(jié)均呈高信號(hào)，見(jiàn)圖1C。（4）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：肝臟、脾、膈、腹膜和（或）大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移分別為3、1、1和3例。（5）腹水5 例。

2.3 手術(shù)與病理 30例患者均于影像學(xué)檢查后2~3周內(nèi)行手術(shù)治療，其中腺癌27例，腺鱗癌1例，鱗癌1例，未分化癌1例。11例膽囊壁彌漫或局限性增厚、質(zhì)硬；10例膽囊腔內(nèi)灰白質(zhì)硬結(jié)節(jié)呈菜花狀或乳頭狀，無(wú)蒂；9例質(zhì)硬腫塊占據(jù)整個(gè)膽囊腔或取代膽囊，腫塊內(nèi)可見(jiàn)壞死。23例膽囊腔內(nèi)或腫塊內(nèi)可見(jiàn)結(jié)石；13例肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；肝、胰、胃、十二指腸、結(jié)腸肝曲等受侵分別為13、3、3、7、2例；19 例于肝門(mén)區(qū)、門(mén)腔靜脈間、胰頭周?chē)⒏怪鲃?dòng)脈旁可見(jiàn)質(zhì)硬結(jié)節(jié)，直徑多大于1 cm（僅2例≤0.8 cm），部分融合成團(tuán)，最大者短徑達(dá)3.2 cm，內(nèi)見(jiàn)壞死；肝、脾、膈轉(zhuǎn)移分別為3、1、2例；腹膜和（或）大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移4例。

3 討論

3.1 膽囊癌的臨床表現(xiàn) 膽囊癌多見(jiàn)于60~70歲老年人，男女之比1∶3[2]，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，可表現(xiàn)為腹痛、厭食、惡心、黃疸、體質(zhì)量下降等，大多確診時(shí)已屬晚期。膽囊癌多起源于膽囊底部和體部，其組織病理學(xué)90%為腺癌，其次還有腺鱗癌、鱗癌、小細(xì)胞癌及未分化癌[2]，本組腺癌占90%。

3.2 膽囊癌的CT、MRI表現(xiàn) 根據(jù)膽囊癌的形態(tài)改變將其分為厚壁型、腔內(nèi)型、腫塊型，本組厚壁型最多見(jiàn)，占36.7%。膽囊壁正常厚約1~2 mm，>3.5 mm時(shí)認(rèn)為異常，腔內(nèi)結(jié)節(jié)>1 cm時(shí)高度懷疑膽囊癌，病灶直徑越大，惡性可能性越高。文獻(xiàn)報(bào)道CT增強(qiáng)檢查對(duì)膽囊癌的診斷、臨床分期及治療方案的制定具有重要價(jià)值[3]。本研究中，CT增強(qiáng)檢查動(dòng)脈期增厚的膽囊壁明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期及平衡期持續(xù)強(qiáng)化，這些特點(diǎn)有助于與原發(fā)性肝癌鑒別；同時(shí)平衡期利用膽道與鄰近強(qiáng)化組織的密度對(duì)比差有助于判斷膽管受累情況。近年來(lái)，MRI平掃與MRCP聯(lián)合應(yīng)用于膽囊癌的檢查亦逐漸受到關(guān)注。MRI平掃結(jié)合MRCP能敏感地顯示膽囊癌原發(fā)灶，且MRCP能清晰顯示肝內(nèi)外膽管受累所致膽道梗阻征像[1]。膽囊癌原發(fā)灶在T1WI上呈稍低或低信號(hào)，T2WI上呈高或稍高信號(hào)，在MRCP上膽囊腔形態(tài)不規(guī)則，可見(jiàn)充盈缺損或膽囊呈團(tuán)塊狀低信號(hào)。

MRI檢查對(duì)膽囊癌原發(fā)灶的顯示類(lèi)似于CT，但間接征象則優(yōu)于CT。膽囊癌可經(jīng)多種途徑轉(zhuǎn)移，肝臟直接浸潤(rùn)是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式，本研究中肝臟受侵11例，CT增強(qiáng)檢查示受侵肝臟動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯、門(mén)脈期強(qiáng)化明顯、平衡期持續(xù)強(qiáng)化，在MRI上浸潤(rùn)/轉(zhuǎn)移灶信號(hào)與原發(fā)灶相似。膽囊癌易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占53.3%（16/30），其中2例短徑≤0.8 cm，經(jīng)病理證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提示影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)即淋巴結(jié)短徑≥1 cm為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性[4]不具特異性；另1例短徑>1 cm者經(jīng)CT和MRI均未檢出，可能與影像學(xué)檢查距手術(shù)時(shí)間間隔較長(zhǎng)有關(guān)（兩者相隔19 d）。張海平等[5]認(rèn)為MRI對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的顯示優(yōu)于CT。本組12例同時(shí)行CT和MRI檢查，其中4例于CT上門(mén)腔靜脈間或胰頭周?chē)馨徒Y(jié)與肝尾狀葉或胰頭等結(jié)構(gòu)較難鑒別，而在MRI平掃顯示為稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)結(jié)節(jié)，于DWI上呈高信號(hào)，與周?chē)Y(jié)構(gòu)易于區(qū)分。本研究中3例患者于MRI上檢出CT未發(fā)現(xiàn)的等密度結(jié)石，因結(jié)石被膽汁包繞致其在T2WI、MRCP中得以清晰顯示，結(jié)石的檢出有助于膽囊癌的鑒別診斷。此外，本研究中11例MRI還采用了DWI成像序列，原發(fā)病灶、鄰近受侵肝臟、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶及腫大淋巴結(jié)在DWI上均呈高信號(hào)。關(guān)于DWI應(yīng)用于膽囊癌的診斷目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道少見(jiàn)，Sugita等[6]報(bào)道膽囊炎、膽囊息肉及膽囊腺肌癥于DWI上顯示不清，而膽囊癌于DWI上可見(jiàn)實(shí)質(zhì)性高信號(hào)，其原因?yàn)槟懩野閻盒阅[瘤，細(xì)胞密度大、細(xì)胞外間隙小、水分子運(yùn)動(dòng)受限，因而DWI可作為膽囊癌的診斷及鑒別診斷的新方法。

3.3 膽囊癌的鑒別診斷 厚壁型主要與慢性膽囊炎鑒別，后者膽囊壁均勻增厚，腔內(nèi)面光滑，CT增強(qiáng)檢查黏膜線無(wú)中斷[7]；此外尚需與膽囊腺肌癥鑒別，后者膽囊壁內(nèi)見(jiàn)小囊樣結(jié)構(gòu)為其特征。Jung等[8]報(bào)道壁內(nèi)小囊樣結(jié)構(gòu)為Rokitansky-Aschoff竇，在MRI T2WI或MRCP上表現(xiàn)為典型的“日冕”征，兩者鑒別不難；本型與黃色肉芽腫性膽囊炎鑒別困難。徐雯等[9]報(bào)道增強(qiáng)后增厚的膽囊壁延遲強(qiáng)化伴壁內(nèi)低密度結(jié)節(jié)，膽囊輪廓及黏膜線的存在對(duì)黃色肉芽腫性膽囊炎有診斷意義。結(jié)節(jié)型需與膽囊息肉和乳頭狀腺瘤相鑒別，后兩者的結(jié)節(jié)多<1 cm，基底較窄、邊緣光整、強(qiáng)化程度低于癌結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)>1 cm者應(yīng)多考慮惡變[10]。腫塊型需與原發(fā)性肝細(xì)胞癌（肝癌）相鑒別，一般膽囊癌合并膽管擴(kuò)張的發(fā)生率高于肝癌，且膽囊癌呈持續(xù)強(qiáng)化；而肝癌強(qiáng)化呈“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)，易形成門(mén)靜脈瘤栓，同時(shí)臨床上甲胎蛋白（AFP）升高及肝炎、肝硬化病史也有助于二者鑒別。

分析本組患者的影像學(xué)資料，CT和MRI檢查可互為補(bǔ)充。合理使用CT平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與MRI檢查，能較為準(zhǔn)確地對(duì)膽囊癌進(jìn)行診斷和分型，并能準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)膽囊癌擴(kuò)散程度及浸潤(rùn)范圍，為臨床治療方案的制定提供重要依據(jù)。

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