張英玲

(青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系臨床綜合教研室，青海 西寧 810001)

高原地區(qū)產(chǎn)后出血300例臨床研究

張英玲

(青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系臨床綜合教研室，青海 西寧 810001)

產(chǎn)后出血;高海拔;青海

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道流血量超過(guò)500 mL，是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2% ～3%［1］，而剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血率高達(dá) 19.8%［2］。在高原地區(qū)產(chǎn)后大出血也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因，占孕產(chǎn)婦死亡的54.50%，高于平原地區(qū)［3］。其中妊娠并發(fā)癥，如妊娠高血壓綜合征、產(chǎn)程延長(zhǎng)、雙胎妊娠等是引起產(chǎn)后大出血的重要原因，以胎兒娩出至胎盤娩出時(shí)出血量最多。產(chǎn)后出血不但降低產(chǎn)婦抵抗力，易發(fā)生產(chǎn)后感染，而且會(huì)影響產(chǎn)后泌乳及嬰兒喂養(yǎng)，嚴(yán)重者可發(fā)生席漢綜合征等后遺癥，失血性休克甚至死亡。2009－01—2010－12，筆者觀察100例剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后大出血患者，其中應(yīng)用B－Lynch縫合術(shù)加米索前列醇片預(yù)防產(chǎn)后出血45例，并與按摩子宮、藥物治療、宮腔填塞、盆腔血管結(jié)扎術(shù)等手段預(yù)防產(chǎn)后出血55例對(duì)照觀察。同時(shí)又觀察200例陰道分娩產(chǎn)后出血患者，其中100例予米索前列醇片400 μg嚼服，并與100例予縮宮素注射液20 U肌肉注射對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部300例均為青海大學(xué)附屬醫(yī)院住院分娩產(chǎn)婦，其中剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后大出血100例，陰道分娩產(chǎn)后出血200例。將100例剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后大出血患者隨機(jī)分為治療1組、對(duì)照1組。治療1組45例，年齡21～39歲，平均30歲;孕齡36+2～40+5周，平均38+5周;初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦21例;誘發(fā)因素:剖宮產(chǎn)指征重度妊娠高血壓綜合征22例(合并胎盤早剝8例)，雙胎妊娠12例，產(chǎn)程延長(zhǎng)8例，前置胎盤6例。對(duì)照1組55例，年齡19～37歲，平均28歲;孕齡35～41+1周，平均38周;初產(chǎn)婦7例，經(jīng)產(chǎn)婦48例;誘發(fā)因素:剖宮產(chǎn)指征重度妊娠高血壓綜合征26例(合并胎盤早剝6例)，雙胎妊娠15例，產(chǎn)程延長(zhǎng)6例，前置胎盤5例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。同時(shí)將200例陰道分娩產(chǎn)后出血患者隨機(jī)分為治療2組、對(duì)照2組。治療2組100例，年齡21～39歲，平均30歲;孕齡36～40周，平均38周;初產(chǎn)婦55例，經(jīng)產(chǎn)婦45例。對(duì)照2組100例，年齡22～38歲，平均29歲;孕齡35～39周，平均38周;初產(chǎn)婦48例，經(jīng)產(chǎn)婦52例。均單胎頭位，無(wú)頭盆不稱、產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥，胎兒情況正常。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)后2 h總出血量≥500 mL診斷為產(chǎn)后出血。胎兒出生后1 h內(nèi)產(chǎn)后出血經(jīng)各種保守治療無(wú)效，出血量＞1 500 mL稱為嚴(yán)重產(chǎn)后大出血［4］。

1.3 治療方法

1.3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后大出血治療方法

1.3.1.1 治療1組 應(yīng)用B－Lynch縫合術(shù)加米索前列醇片。用可吸收線在子宮下段切緣下3 cm距右側(cè)緣3 cm處垂直進(jìn)針穿入子宮前壁，在子宮切緣上方3 cm出針穿出子宮前壁，越過(guò)子宮底部壓在距右宮角3 cm處到達(dá)子宮后方在子宮后壁切口高度的相應(yīng)部位進(jìn)針，相反的方向縫合左半側(cè)，最后將左右縫線拉緊打結(jié)，使子宮呈縱向壓縮狀，子宮切口按常規(guī)縫合。術(shù)后予米索前列醇片［上海醫(yī)藥(集團(tuán))有限公司華聯(lián)制新藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094136］400 μg嚼服維持。術(shù)后觀察產(chǎn)婦陰道出血情況，補(bǔ)液、輸血、支持對(duì)癥治療。

1.3.1.2 對(duì)照1組 應(yīng)用按摩子宮、藥物治療、宮腔填塞、盆腔血管結(jié)扎術(shù)(子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、動(dòng)脈栓塞)等手段，甚至采取子宮切除術(shù)。

1.3.2 陰道分娩產(chǎn)后出血治療方法

1.3.2.1 治療2組 應(yīng)用米索前列醇片400 μg嚼服。胎兒娩出后立即予米索前列醇片400 μg嚼服。在第3產(chǎn)程中，若陰道流鮮紅色血，持續(xù)不斷，＞200 mL者，應(yīng)積極取出宮內(nèi)組織，給予徒手剝離胎盤，必要時(shí)用卵圓鉗或大號(hào)刮匙刮出宮內(nèi)殘留物，同時(shí)予米索前列醇片400 μg嚼服;軟產(chǎn)道裂傷出血行裂傷頂端前0.5 cm縫合，術(shù)后予米索前列醇400 μg嚼服維持。

1.3.2.2 對(duì)照2組 應(yīng)用縮宮素注射液(河南省海爾森藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19993536)20 U肌肉注射。

1.4 測(cè)量方法 分娩過(guò)程中失血量的估計(jì)對(duì)判斷失血情況的嚴(yán)重程度和對(duì)治療措施的選擇非常重要。術(shù)中采用容積法及稱重法為主，輔以面積法測(cè)量失血量［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療1組與對(duì)照1組術(shù)中出血量比較 見(jiàn)表1。

表1 治療1組與對(duì)照1組術(shù)中出血量比較 例(%)

由表1可見(jiàn)，治療1組術(shù)中出血量＜750 mL和＞1 500 mL的患者所占比例與對(duì)照1組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療1組術(shù)中出血量較對(duì)照1組少。2.2 治療1組與對(duì)照1組術(shù)中輸血量比較 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，治療1組術(shù)中輸血量0 mL和＞800 mL的患者所占比例與對(duì)照1組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療1組術(shù)中輸血量較對(duì)照1組少。

2.3 治療1組、對(duì)照1組術(shù)后并發(fā)癥比較 治療1組45例，所有患者出血均停止，未再采用盆腔血管結(jié)扎術(shù)及子宮切除術(shù)，術(shù)后觀察子宮復(fù)舊、惡露排出正常，術(shù)后無(wú)發(fā)熱、腸梗阻及其他異常發(fā)生，3例入ICU治療24～48 h后轉(zhuǎn)入普通病房，所有病例術(shù)后7 d痊愈出院，無(wú)死亡病例，產(chǎn)后42 d體檢及超聲檢查子宮形態(tài)正常。對(duì)照1組55例，經(jīng)保守處理出血減少，12例保守治療無(wú)效，患者出現(xiàn)重度失血性休克而采用子宮切除方式，1例術(shù)后12 h內(nèi)陰道出血超過(guò)1 000 mL，采用經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療好轉(zhuǎn)、其中34例患者入ICU治療48 h～1個(gè)月，術(shù)后住院時(shí)間7～32 d，2例術(shù)中切除子宮，術(shù)后輸血、抗休克、搶救等，但因失血過(guò)多，發(fā)展至播散性血管內(nèi)凝血(DIC)，術(shù)后79 h死于多臟器功能障礙(MODS)。

2.4 治療2組與對(duì)照2組產(chǎn)后2 h出血量及第3產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)比較 見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，治療2組產(chǎn)后2 h出血量少于對(duì)照2組(P＜0.01)，第3產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照2組 (P＜0.05)。

表3 治療2組與對(duì)照2組產(chǎn)后2 h出血量及第3產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)比較

2.5 副反應(yīng)情況 治療2組100例，4例出現(xiàn)惡心嘔吐，2例出現(xiàn)寒戰(zhàn)，均為一過(guò)性，無(wú)需特別處理。

3 討論

B－Lynch縫合術(shù)加米索前列醇片為目前產(chǎn)后出血治療的新方法，應(yīng)用較廣泛。但在高原地區(qū)由于地理、交通、高寒缺氧的環(huán)境及孕期保健意識(shí)缺乏等因素，導(dǎo)致產(chǎn)后大出血發(fā)生后處理措施不及時(shí)，婦產(chǎn)科醫(yī)生掌握處理產(chǎn)后大出血的技術(shù)水平低，導(dǎo)致產(chǎn)后大出血孕產(chǎn)婦死亡率居高不下。根據(jù)高原地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查資料報(bào)道，2009年青海省死亡率為88.50/10萬(wàn)，產(chǎn)科出血導(dǎo)致的死亡率為54.50%，妊娠高血壓疾病導(dǎo)致的死亡率為 9.01%［6］，均高于平原地區(qū)。青海大學(xué)附屬醫(yī)院為全省孕產(chǎn)婦救治的主要醫(yī)院，患者大部分來(lái)自于農(nóng)村、牧區(qū)，居住區(qū)域海拔高度在2 600 m以上，常見(jiàn)的危重疾病是妊娠期高血壓疾病，疾病病理基礎(chǔ)導(dǎo)致子宮收縮乏力、胎盤早剝、凝血機(jī)制障礙等，是剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的常見(jiàn)高危因素，占本研究病例總數(shù)的48%。加上高原低氧環(huán)境，吸入氧分壓或動(dòng)脈血氧分壓比平原下降了2.67～4 kPa(20～30 mm Hg)，構(gòu)成了高原地區(qū)呼吸窘迫綜合征/MODS具有特征性的病理生理基礎(chǔ)［7］。缺氧作為激發(fā)因素參與 MODS形成，加重患者重要臟器的缺血缺氧程度，加重小動(dòng)脈痙攣及血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，產(chǎn)后大出血患者更容易發(fā)展至DIC階段，發(fā)生多臟器功能障礙，甚至死亡結(jié)局。

高原地區(qū)宮縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因，陰道分娩的孕婦在產(chǎn)時(shí)積極主動(dòng)處理和縮短第3產(chǎn)程，嚴(yán)密觀察處理胎盤情況，在第3產(chǎn)程積極應(yīng)用促進(jìn)子宮收縮藥物，可使產(chǎn)后出血量減少40%［8］，注意加強(qiáng)產(chǎn)后2 h內(nèi)觀察。以往的研究發(fā)現(xiàn)，米索前列醇片在產(chǎn)后出血的預(yù)防中與縮宮素注射液比較具有更強(qiáng)的子宮收縮作用，能使第3產(chǎn)程縮短，產(chǎn)后2 h出血量明顯減少［9］。

綜上所述，B－Lynch縫合術(shù)加米索前列醇片、米索前列醇片作為高原地區(qū)醫(yī)院產(chǎn)后出血時(shí)快速、簡(jiǎn)單及有效的處理手段，能促進(jìn)子宮收縮，減少產(chǎn)后出血，同時(shí)減少并發(fā)癥，提高助產(chǎn)質(zhì)量，尤其適用于臨床，值得推廣。

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R714.461;R339.54

A

1002－2619(2011)07－1098－03

張英玲(1965—)，女，副教授，學(xué)士。從事婦產(chǎn)科教學(xué)工作。

2010－12－03)